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1、病毒性心肌炎掌握病毒性心肌炎的定义与临床表现熟悉病毒性心肌炎的病因与发病机制了解病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点教学目标流行病学年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和40岁以下的成年人居多。性别：男性多发时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋）地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行定义与分类心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。分为感染性和非感染性两大类病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤
2、，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型分类按范围分：局限性或弥漫性按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病变。一般急性期定为三个月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期按病因分：感染性和非感染性感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等非感染性包括过敏、变态反应、理化因素或药物心肌细胞坏死、变性和肿胀可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累及瓣膜时可见赘生物附壁血栓和心包积液病理可无明显症状，或轻微的全身症状和心脏症状，也有心功能不全、心脏
3、扩大、严重心律失常、休克，甚至猝死病毒感染史：1—3周前有发热、流涕、腹泻等前驱症状可能上呼吸道感染样症状很轻微而被忽略，或仅轻度疲乏感某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后发病症状：全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛心脏：头晕、气促、乏力、心悸、胸闷痛少数严重病人可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀临床症状及体征体征：心脏增大：轻者无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性早搏最常见心音变化：第一心音减弱或分裂，出现房性、室性奔马律若同时有心包受
4、累，则可闻及心包摩擦音合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等病情严重者可出现心源性休克的体征。轻型或一过性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常心尖部S1低钝，无心脏扩大、心衰或阿斯综合征，超声心动图、X线胸片均正常经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症亚临床型感染后一般无自觉症状体检发现心电图轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性早搏
5、,1-2个月这些改变自行好转临床表现分型隐匿进展型此型表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病急性重症型病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡猝死型此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎诊断标准---主要参考条件1.发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。出现临床表现及体征2.上呼吸道感染或感冒后
6、1-3周内心电图异常各种心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动心肌缺血改变：同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波3.心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T或CK－MB增高4.病毒学诊断依据单份血清病毒中和抗体滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗体(如柯萨奇B病毒中和抗体)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)为阳性单份血清
7、病毒中和抗体滴度大于320为可疑阳性5.心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。为有创检查，主用于病情危重、治疗反应差、病因不明者病毒性心肌炎病变可为局灶性，取材误差可出现阴性结果1.超声心动图检查:病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收2.X线胸片:病情严重者在急性期可有肺淤血,心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常3.血液动力学检查:危重者PCWP↑(轻),CO↓LVDE压升
8、高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者诊断标准---次要参考条件4.影像学在病毒性心肌炎的诊断:(1)同位素心肌扫描:对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查(2)磁共振(MRB)不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等，也可显示心肌细胞坏死区的
