慢性阻塞性肺疾病诊疗规范

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1、慢性阻塞性肺疾病COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎性反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。【临床表现】一、症状1.慢性咳嗽。常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整R均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2.咳痰。咳少量黏液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者干咳。3.气短或呼吸困难，是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，

2、严重吋闩常活动甚至休息时也感气短。4.喘息。部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5.全身性症状。体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。二、体征1.一般情况。黏膜及皮肤发紺，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2.呼吸系统。呼吸浅快，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长,有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3.心脏。可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心痫

3、时P2〉A2,三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部。肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5.其他。长期低氧可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭痫例可出现双下肢可凹性水肿。【检查】1、肺功能检杳肺功能检杳，尤其是通气功能检杳对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。①第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEVl/FVC<70%,提示为不能完全可逆的气流受限。②肺总量（TLC）、功

4、能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。①一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。①支气管舒张试验。以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率>12%HFEV1绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于：①有助于C0PD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；②不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应

5、及疾病的进展；③受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。2、胸部X线影像学检查，发病早期可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿吋可见：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺源性心脏病吋，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。。3、胸部CT检查。对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，冇很高的敏感性和特异性，冇助于C0PD的表型分析，对判断肺人疱切除或外

6、科减容手术的指征冇重要价值，对C0PD与其他疾病的鉴别诊断冇较人帮助。4、血气分析检查。可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。5、其他实验室检查。血红蛋白、红细胞H•数和血细胞比容可增高。合并细菌感染吋白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。6、痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可冇阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验冇助于合理选择抗感染药物。【诊断】根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是C0PD

7、诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEVl/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检査吋发现FRVl/FVC<70%,在除外其他疾病后，亦可诊断为C0H)。【治疗】1、教育与管理。教育与督导吸烟的C0PD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。戒烟己被明确证明可冇效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及冇害气体吸入；帮助患者掌握C0PD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法。2、药物治疗(1)支气管舒张剂。支气管舒张剂是控制C0PD症状的重要治疗药物，主要包括P2受体激动

8、剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。1）P2受体激动剂：主要冇沙丁胺醇、特布他林等定