妊娠期甲状腺激素的应用与管理20170417

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1、2017妊娠期甲状腺疾病的诊治指南解读妊娠对甲功的影响妊娠期生理性变化基础代谢率甲状腺体积及血运雌激素碘清除及需求TBG（~20w高峰）HCG（~10w高峰）TT4,TT3T3/T4降解FT4（早孕期）TSH(~10–12w)肝脏下丘脑垂体甲状腺TRHT4/T3TBGHCG卵巢胎盘TSH碘化物结合FT4负反馈FT4/FT30.04%0.5%雌激素妊娠期甲状腺激素水平变化-500+50+10010203040相对于非孕期的变化(%)TBGTT4TSHTg&TVFT4E2hCG孕早期孕中期孕晚期孕周MandelSJ,etal.Thyroid,2005

2、,15:44-53胎儿甲状腺功能妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经系统发育正常的基础甲状腺激素主要来源于母亲胎儿从孕12周开始聚碘&合成甲状腺激素BernalJ.Thyroidhormonereceptorsinbraindevelopmentandfunction.NatClinPractEndocrinolMetab2007;3:249–59.(LevelIII)CalvoRM,JauniauxE,GulbisB,AsuncionM,GervyC,ContempreB,etal.Fetaltissuesareexposedtobiologicall

3、yrelevantfreethyroxineconcentrationsduringearlyphasesofdevelopment.JClinEndocrinolMetab2002;87:1768–77.(LevelIII)母胎相关生理IFT3，FT4TPOAb，TGAbATDTSHTT4，TT3母血胎血IFT3，FT4TPOAb，TGAbATD除母亲的甲状腺激素水平，胎儿的甲状腺功能还受到其它因素的影响：碘剂或I131甲状腺自身抗体抗甲状腺药物先天性甲亢先天性甲低012345670G4G8G12G16G20G24P1P2****亚临床甲减的患病率（%）妊娠时间(

4、1678)(2424)(171)(309)(218)建立妊娠期特异性参考范围的必要性单忠艳、陈彦彦等，EuroJClinInvest.39:37-42,2009漏诊的甲减使用非妊娠期参考范围可导致妊娠期甲状腺疾病的漏诊、错诊。妊娠期TSH参考范围的设立：三步走如果可以，各医院/实验室应该定义自己的人群和妊娠三期特异的TSH范围，能够代表该地区的典型人群。如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特异的TSH参考范围，并使用类似的TSH检测方法如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的TSH参考范围，或许可以使用~4.0mU/L作为上限。对于大多数检测方法来说，这个数值相当

5、于比非孕期的上限低~0.5mU/L。推荐1&26，强推荐，高质量证据推荐26，强推荐，高质量证据推荐26，强推荐，中等质量证据自建借鉴指南2017ATAthyroid&pregnancyguideline.2017ATA新指南的变化方法：综合考虑了2011年以后的研究成果和其他指南；更多的纳入亚洲人群，尤其是中国人群的研究成果；推荐要点：上调了TSH的参考范围上限；更新了甲减的诊断和治疗标准；增加了甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响；强调了甲状腺自身抗体的重要性；更新了妊娠期甲状腺功能筛查策略。孕早期的TSH水平上限2011ATA指南2.5mIU/L4mIU/L201

6、7ATA指南2011：证据来自于美国和欧洲的6项研究，共5500例对象。2017：证据包括亚洲、印度、荷兰等国的研究，显示TSH的上限仅比非妊娠女性略微降低。共60000例对象，其中包含4800例对象的中国人群研究。2017ATAthyroid&pregnancyguideline.孕早期的TSH水平下限一部分孕妇中，即使TSH低至不可测，仍然维持正常妊娠亚临床甲亢与不良妊娠结局没有相关性因此，低水平的TSH，只要仍能检测出来，就有很大可能没有显著的临床意义。CaseyBM,DasheJS,WellsCE,McIntireDD,LevenoKJ,Cunningham

7、FG2006Subclinicalhyperthyroidismandpregnancyoutcomes.ObstetGynecol107:337-341.妊娠期的T4检测：FT4还是TT4？结合T4游离T4妊娠期：高TBG高非酯化脂肪酸（NEFA）低白蛋白打破平衡FT4检测不再准确妊娠期的T4检测血清游离甲状腺素（FT4）数值的准确性受到妊娠期的影响，而且不同操作者得出的数值也明显不同。如果检测孕妇的FT4水平，应该使用检测方法特异和妊娠三期特异的参考范围。测定总T4水平（使用妊娠期特异的参考范围），可代替FT4，是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。推荐2