探究内科杂病辨证技巧

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1、探究内科杂病辨证技巧【】R222【】A【】1672－3783(2011)11－0328－01　　　　【】本文从方法论的角度、探讨了内科杂病辫证中的技巧问题。提出围绕主症、从病史角度、从治疗得失方面、从因果关系、根据病证特点等方面进行辫证思维的观点。　　【关键词】内科；杂病；辨证　　　　1围绕主要症状进行辨证　　这是最常用的辨证方法，使用得当，可使大部分病人获得疗效。即使对于复杂病例，运用此法也可以缓解部分症状，减轻患者痛苦，为进一步治疗提供借鉴。围绕病人最痛苦的症状进行辨证，并非“对症治疗”，它也是一种审证求因方法。主要症状是内部病理

2、变化在外部表现的焦点，以此为中心结合伴随症状进行分析，对于揭示疾病的病因、病位、病性、病势及邪正情况具有较高的科学性，这是毫无疑问的。比如病人自述以胃院痛为主，进一步询问其疼痛的性质、程度、时间、喜恶及与进食的关系等，就可以初步判定这种疼痛的属性。再结合伴随症状，如食欲、食量，有无反酸、嘈杂、呕恶、院胀、泄泻或黑便，就能作出比较恰当的辨证结论。这个结论是对病机变化的高度概括，是目前首应解决的主要矛盾。这种系统分析方法的正确性是毋庸置疑的。但是，主要症状的确立往往以病人自述为主，带有很大的朦胧性、片面性、可变性和主观成份。这就需要医者进

3、行分析，辨别真伪，删除病人因某些因素(如精神状态、情绪，语言表达能力、耐受性、思嚎意识等)所造成的误差，抓住真正的主要症状进行辨证，才能击中要害。另外，主要症状变化较大，给辨证治疗的连续性造戍一定困难。这就要求医生对症状产生的内在病机应当有比较成熟的把握，随时预测和处理变化以后的新情况，毋犯“虚虚实实”之戒。　　2从病史的角度进行辨证　　不少疾病的形成与发展都具有一个演变过程，这个过程中某一阶段的表现特征对于揭示疾病的本质有时很有价值。其尤是病理变化相对稳定之时，没有表现出能代表本质变化的症状与体征来，就需要从病史中追寻辨证依据。从病

4、史中寻找辨证依据，不仅适用于目前自觉症状不多者，也适应于虽有明显自觉症状但不足以反映本质变化者。比如慢性失血患者，就诊时症状多表现为一派气血两虚，但病史中造成出血的疾病才是根本原因，只有针对造成出血的根本病机进行辨证治疗，才有希望治愈，否则单纯补虚则徒劳无益。其次，病史中的资料有繁有简，有曲折复杂的转归过程，也有形形色色的治疗影响，还有扑溯迷离的回忆成份。这就需要医者认真搜集，系统分析，谨慎取舍。断不可“抓住一点，不计其余”。此种草率之举，堪为医林之戒。　　3根据治疗得失进行辨证　　疾病过程中的治疗和疗效是病情演变的客观反映，根据“黑

5、箱理论”来认识它属于输入信息后的应答反应，因而具有更重要的价值。临证应当仔细分析构成疗效得失的各种因素和机理。比如用寒药后病减则系热证;用攻剂后病减则系实证，气机郁结疏导无效应考虑由气及血，痰湿中阻燥化无功则关乎脾胃升降，外感风寒疏散不解有求于阳气阴血;水湿泛滥渗利不消有赖于肾之气化……。诸如此类，只要认真分析，对于全面判断病情都有益处。即使是失治误治，如果能确切认识失败的原因和道理，对于寻找正确的辨证施治方案，仍有借鉴作用。如有一患者，久患神经衰弱，近因用脑过度复发，服清心泻火，养心安神，重镇潜降多剂周效，服利眠宁等西药亦无济于事。

6、验之形证，诸药亦非妄投，而且自觉症状很多，难以分清主次。心烦不寐口苦纳差明显，舌苔白滑腻，改投清化痰热之剂，始中病机，逐渐向愈。此即从前几诊得出间接依据，避免再走弯路，故能直辟蹊径，排难解忧，产生良好的治疗效果。　　4从因果关系中进行辨证　　内科疾病的辨证不一定都要依据目前的四诊资料来进行，有时还需要从病机方面详细分析，认识各种症状互相之间的内在联系，寻找其中起主导作用的环节，抓住主要矛盾进行辨治，才能收到预期效果。因为疾病的过程始终贯穿着一个因果转化的“链状”结构，从病机角度分析，一种因素导致发病，发病后的病理变化又引起新的结构和功

7、能改变，这种改度又将成为一种致病因素导致其它病理过程。这种因果互相转化的“链条”可以无限延长，使疾病缠细难愈，在疑难病证中尤其如此。治疗的责任就是要中断这种因果转化，把脏腑器官机能纠正到一个新的平衡状态。所以，就应该细致探寻这个“病理链”中的关键环节以及与其它环节的关系。只有知其所以然，才能击中肯紫。比如曾治一撇胀患者，腹大如釜，按之如囊裹水，尿少不利，纳少院胀，下肢浮肿，形瘦神疲，身腹部青筋显露，头颈胸部有血痣，舌暗红苔白中黄。脉沉细略滑。曾在当地服中西药月余无效。从病史分析，由胁痛—积聚—服胀经历了二十年时间。从病机分析，气结、血

8、淤、水停三者互为因果，日积月累，难分难解。究其机要，气滞可以导致血疲和水停，庭血和水蓄又加重了气机不利。而导致气滞的原因又是湿热中阻，故先按湿热蕴结、气血水互结辨证施治。待湿热渐化，气机畅通，再纠正其新的主要矛盾。这种思