药品安全性监测

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药品安全性监测百万公众培训工程（教案）课程名称F授课对象社区医疗机构医务人员授课教师32 教学计划培训目的：加强药品不良反应基础知识的宣传；熟悉药品不良反应报告程序，明确社区医疗机构开展ADR监测的意义；通过合理用药知识宣传，增强安全用药意识，提高社区医疗机构用药水平。培训对象：社区医疗机构ADR监测人员培训方式：集中授课培训学时：2个学时（第一部分、第二部各1学时）培训内容：第一章药品不良反应监测与报告1．国内外药品不良反应重大事件回顾2.药品不良反应基础知识3.如何开展药品不良反应报告与监测工作4.小结第二章加强安全用药意识，提高社区医疗机构用药水平1.社区医疗机构参与ADR监测的重要意义2.目前不合理用药的种种现象3.提高合理用药水平的对策3.1药品安全性信息获取与宣传3.2社区用药需注意的几个问题（特殊人群、静脉给药）3.3几种药物的合理使用32 药品不良反应监测培训教案第一章药品不良反应监测与报告1国内外重大药品不良反应事件回顾1.1国外重大药品不良反应事件讲解要点：以回顾国内外重大的药品不良反应事件，说明药品不良反应的危害以及开展药品不良反应监测的重要性。1.1.1沙利度胺(反应停)事件讲解要点：简单回顾反应停事件及其危害。1961年发生了举世闻名的“反应停”事件。“反应停”又名沙利度胺，此药1957年首先在德国作为镇静安眠剂应用于妊娠呕吐，先后在加拿大、日本、欧洲、澳洲、南美洲及非洲等17个国家上市使用。到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等。大量的流行病学调查和大量的动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起。据统计，全球46个国家有12000名“海豹肢畸形”患儿出生，其中只有8000名活过了第一年。1962年沙利度胺在全球范围内撤市（加拿大网站）。这就是著名的“沙利度胺不良反应事件”。事件涉及面之大及受害者之多令人震惊。“反应停”事件使世界各国政府开始对药品安全性高度重视，现代意义上的ADR监测报告制度在各国相继建立。32 1.1.220世纪国外发生的重大药害事件讲解要点：简单介绍20世纪药害事件年代地区药物用途毒性表现受害人数1890-1950欧美亚甘汞通便、驱虫、牙粉汞中毒死亡儿童>585人1900-1949欧美蛋白银消毒、抗炎银质沉着症>l00人1930-1960各国醋酸铊头癣(脱发用)铊中毒半数死亡(>1万人)1922-1970各国氨基比林退热、止痛粒细胞缺乏死亡>2082人1940-各国硫代硫酸金钠治类风湿、哮喘肝、肾、骨髓损害约1/3用药者1935-1937欧美二硝基酚减肥白内障近万人失明，死亡9人1937美国磺胺酏剂(二甘醇)抗菌消炎二甘醇致肝、肾损害358人中毒，107人死亡1953欧美加非那西丁止痛退热肾损害、溶血肾病>2000人，死500人1954法国二磺二乙基锡治疗疥、粉刺神经毒性、脑炎、失明中毒270人，死110人1956美国三苯乙醇治高血脂症白内障、阳萎、脱发>1000人，占1%1956-1961欧美、日本沙利度胺(反应停)治妊娠反应海豹样畸胎>1万人，死5千1967欧洲氨苯恶唑啉减肥肺动脉高压70%用药者1960英美澳异丙肾气雾剂止喘严重心率失常、心衰死亡3500人1963-1972日本氯碘喹啉治肠炎脊髓变性、失明中毒>7856人，死5%1933-1972美国己烯雌酚保胎(先兆流产)阴道腺癌(女)>300人1968-1979美国心得宁抗心律失常角膜、心包、腹膜损害>2257人累计(1890-1980)16种死亡2.2万人伤残1.1万人1.2国内重大药品不良事件讲解要点：以具有代表性的苯甲醇致儿童臀肌挛缩、氨基糖苷类药物引起药物性耳聋、环丙沙星导致皮下出血等不良反应的介绍，使社区医疗机构医务人员更深刻地认识到药品不良反应的危害及开展药物风险管理措施的必要性。1.2.1苯甲醇作为注射溶媒可致儿童臀肌挛缩症32 2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁）因使用过苯甲醇，出现臀肌挛缩症，临床表现为跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、臀部肌肉凹陷等。其治疗方法是通过手术在臀部开一个3到4厘米长的口子，对其挛缩臀肌进行松解。手术费3000元/人，一个乡148.5万元；治愈后会留下清晰的疤痕苯甲醇在临床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20世纪后期广泛用作青霉素钾盐的注射溶媒，以减轻注射部疼痛。流行病学调查研究和实验研究均表明苯甲醇作溶媒肌肉注射后可致肌肉挛缩。SFDA要求，凡含有苯甲醇的注射液的处方或使用苯甲醇作为溶媒的注射剂，禁止用于儿童肌肉注射。苯甲醇注射液说明书中的不良反应项应增加“反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症”；禁忌项增加“肌肉注射禁用于学龄前儿童”。1.2.2药物性耳聋氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、链霉素的不可逆耳神经毒性。大家熟知的“千手观音”舞蹈，21名聋哑演员中有18名是药物致聋的。据1990年的一项统计表明，在我国的180万聋哑儿童中有60%、约100万人是由于用药导致的，并且还在以每年2～4万人的速度递增。究其原因主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（这类药包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、小诺霉素，和丁胺卡那霉素等）占80％。新霉素滴耳、冲洗伤口也可致耳聋，此外，红霉素、阿斯匹林等药物均可发生耳毒性。1.2.3环丙沙星导致皮下出血讲解要点：通过以上事件的回顾，提出药品不良反应的基本概念，从而过渡到有关基本概念的授课内容。以上严重事件给我们的思考：药品是治病防病的，为什么会出现如此严重的事件？以上事件是药品不良反应在作怪，药品不良反应尤其是严重不良反应，给人类健康构成了极大的威胁。下面从“基本知识”入手，加深对药品不良反应的了解与认识2药品不良反应基础知识2.1相关基本概念讲解要点：为授课重点。32 讲解药品不良反应、不良事件、群体不良事件等相关概念，其中重点讲解新的、严重的不良反应和群体不良事件，并辨析药品不良反应与假劣药、用药差错、治疗失败、医疗事故等的区别。2.1.1药品不良反应（1）药品不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。它不包括假劣药、药物过量、药物滥用、不依从用药、用药差错和治疗失败所引起的反应。ADR概念所表达的涵义：①合格药品（依法审批、合法生产、经营、储存，符合法定质量标准）排除了假劣药事件；②正常用法用量（符合说明书及医嘱要求）排除药物滥用、不依从用药、用药差错；③与治疗目的无关（非预期的疗效）排除了治疗失败的情况。（2）药品不良事件：药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。包括使用某药物期间出现的病情恶化、并发症等。强调与用药有关。　　举例：“齐二药”亮菌甲素注射液假药事件，二甘醇代替丙二醇，流向全国8个省份，造成64人肾衰，11人死亡。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。AEADEADR用药期间因果关系注：ADR与ADE区别：药品不良反应不包括无意或故意超剂量用药引起的反应，以及用药不当引起的反应。而药物不良事件是超剂量用药（无论是有意还是无意）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。所以，药物不良事件的包含面更宽广，发生的问题更严重。（3）群体不良事件（4）新的药品不良反应（5）药品严重不良反应/事件（6）32 药品不良反应监测：药品不良反应监测：指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。其目的主要是为了尽早发现各种类型的不良反应，研究药物不良反应的因果关系和诱发因素,使药品监督管理部门及时了解有关不良反应的情况，并采取必要的预防措施，以保障人民用药安全,维护人民身体健康，达到药品上市后风险管理的目的。药品风险管理是为了尽可能的规避风险，并在风险发生后最大限度的减少损失。2.1.2ADR分型讲解要点：了解分型情况，举例说明各类型的特征。常用药品不良反应分为A型、B型、C型三型。（1）A型(量变型异常):是由药物的药理作用增强所致，其特点是可以预测，常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，但死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等特点：①常见(大于1%)；②剂量相关；③时间关系较明确；④可重复性；⑤在上市前常可发现。举例：应用琥乙红霉素所致的胃肠道反应，剂量越大不良反应越重。（2）B型(质变型异常)：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，一般很难以预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。包括特异性遗传素质反应、药物过敏反应等。特点：①罕见(<1%)；②非预期的；③较严重；④时间关系明确。举例：应用青霉素治疗量或极少量均可能发生严重的过敏反应。（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。特点：①背景发生率高；②非特异性(指药物)；③没有明确的时间关系；④潜伏期较长；⑤不可重现；⑥机制不清。举例：妊娠期服用已烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。2.1.3ADR发生机制讲解要点：并非授课的重点，作为了解内容。了解药品不良反应的发生机制的概念和实例，并注意区分药物的毒性作用和中毒，根据情况可选择常见的一二讲，见附件1。3如何开展药品不良反应报告与监测讲解要点：我国药品不良反应监测现状、不良反应报告的原则，向谁报告？如何报告？3.1我国药品不良反应监测工作的发展和现状讲解要点：重点内容，从法律、组织、技术三方面详细介绍，按照幻灯内容讲即可。32 讲解要点：《中华人民共和国药品管理法》第71条是实施药品不良反应监测工作的法律依据、《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应监测工作的责任主体及所承担的责任进行了明确的规定。3.2如何开展药品不良反应报告与监测3.2.1药品不良反应的报告程序、范围、时限要求讲解要点：按照幻灯内容讲即可（1）报告程序：依照《办法》的有关规定，实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。即基层单位（包括药品生产、经营企业和医疗卫生机构）发生、发现的可疑不良反应病例均应填写《药品不良反应/事件报告表》，按《办法》的有关规定及所在行政区域的要求报告省级ADR监测中心；省级ADR监测中心进行核实，作出客观、科学、全面的分析，提出关联性评价后上报国家ADR监测中心；国家ADR监测中心按规定向国家食品药品监督管理局和卫生部报告。个人发现药品引起的新的或严重的ADR，可直接向所在地的省、自治区、直辖市ADR监测中心或（食品）药品监督管理局报告。（2）报告范围：①医疗卫生机构和药品经营企业：报告发现的所有可疑药品不良反应；②药品生产企业：新药监测期内的药品，报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应；③群体不良反应均应上报。（3）报告时限：①一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作；②发现新的或严重的药品不良反应/事件，应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须及时向所在地省、自治区、直辖市ADR监测中心报告，必要时可以越级报告。③群体不良反应/事件应立即以有效方式(书面、电子文本、传真等)向所在地省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及ADR监测中心报告。32 图：报告程序、范围和时限要求3.2.2药品不良反应报告原则(什么情况需要报告？)药品不良反应的报告原则：可疑即报。如“齐二药”“欣弗”事件，验证了“可疑即报”的必要性。同时，也体现了医护人员增强“药物警戒”意识的重要性。3.2.3药品不良反应报告表的获得和填写讲解要点：重点讲解纸质报表的填写，在线报告了解。包括个案报告的获得、填写及群体不良事件报告的内容。幻灯内容即可。附件2资料作参考。32 第二章加强安全用药意识，提高社区医疗机构用药水平社区卫生服务不同于一般意义上的医疗服务,它是一种主动的服务,需要医务人员主动进入社区,主动了解社区居民的情况,这就增加了医务人员了解居民的用药情况,可以更快、更全面地了解药品的不良反应,社区医疗机构参与ADR监测的具有以下的意义，监测的目的在于提高合理用药水平和社区服务的医疗质量。1社区医疗机构参与ADR监测的重要意义讲解要点：了解内容，非重点，主要从提高社区医疗服务质量来讲，其他作为了解。以下资料为参考。(1)弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务:由于药品上市前临床研究存在局限性：1）病例少（Toofew）：Ⅰ期临床试验20-30例，Ⅱ期临床试验100例，Ⅲ期临床试验300例以上；2）研究时间短（Tooshort）：一般只有几个月；3）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）：不能选择老人、儿童、孕妇或病情严重且有合并症的病人；4）用药条件控制较严（Toohomogeneous）：有特殊情况的排除；5）目的单纯（Toorestricted）：观察指标只限于试验所规定的内容，未列入试验内容的一般不予评价。因而，被正式批准上市的药品“隐性”的携带着不良反应，一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现。(2)促进临床合理用药:开展药品不良反应报告和监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选用比较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高了合理有效用药水平。开展药品不良反应报告和监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选用比较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高了合理有效用药水平。过去几年中，在全世界范围内发现一些死亡新生儿的肺和肾中存在钙-头孢曲松钠沉淀物，其中一部分新生儿以不同给药途径在不同时间分别使用了头孢曲松钠和含钙溶液或药品。因此，2007年7月5日，美国食品药品监督管理局（FDA）和罗氏公司共同发布信息，提醒医疗卫生人员注射用头孢曲松钠（ceftriaxone32 sodium，商品名：Rocephin）的说明书已经更新。更新的说明书对头孢曲松钠与钙、含钙溶液或含钙产品同时使用的潜在风险进行了警示。(3)为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持:药品上市后再评价的主要内容包括药品有效性、药品不良反应和药物经济学研究。作为药品上市后再评价工作的组成部分，药品不良反应报告和监测工作在对药品安全性评价方面发挥着重要作用。(4)促进新药的研制开发:开展对药品不良反应的监测对于药品的研制和开发也有重要的促进作用，研制高效、低毒的药品是新药开发的必然趋势。5、及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定这是药品不良反应监测工作在上述作用和意义的基础上功能的外延，通过开展此项工作可以发现任何与药品安全性相关的问题（如质量问题、假药问题、不合理用药问题等），是国家政府部门进行上市后药品安全信号发现和风险管理的重要手段。药品不良反应监测系统收集药品不良反应报告，通过分析、评价、研究等方法，及时发布信息或采取措施，避免同类药害事件的重复发生，以保护更多人的用药安全和身体健康。2目前不合理用药的种种现象讲解要点：罗列目前不合理用药的种种现象，进行合理用药的广泛宣传。2.1用药不对症腹痛用什么药？止痛药？止泻药？消炎药？胃药？其实，擅自用哪一种都可能是错误的选择。要知道，腹痛的原因有数十种，应明确具体诊断和原因后才能用药。不经诊断，未弄清楚病因和药物的适应症时就随意用药。这种不合理用药发生率最高，对健康的危害也最大。要知道许多症状可能相同或相似，其病因却不相同，治疗方法也更是迥然不同。用药不对症，不仅不能治愈疾病，而且还会延误原有疾病的正常治疗，甚至会因为所用药物的不良反应而增添药源性疾病。中成药的使用中，也存在着这种情况。比如胃痛，有脾胃不和、食积停滞、脾胃虚寒等多种类型，不同类型所用药物是不同的，中药也有不良反应，若使用不当也会出现药源性疾病。2.2给药时机不恰当32 　　从大的方面来看，首先应在疾病的不同阶段要运用不同的治疗手段。以乙肝的治疗为例，许多人认为，一旦感染了乙肝病毒，在未查明病毒在体内复制情况时，就应立即使用抗病毒药物进行治疗。但有研究表明，过早地使用抗病毒药物治疗乙肝，效果并不好。其原因是：1.体内没有病毒复制时，使用抗病毒药是无效的。2.体内的免疫细胞处于“麻痹状态”（免疫耐受）时，使用抗病毒药物治疗效果较差。3.不考虑病情，过早地使用抗病毒药物治疗，往往可增强乙肝病毒对药物的耐受性，或使病毒发生变异。4.过早地使用抗病毒药物治疗，并不能起到防止肝脏发生纤维化的作用。从小的方面来看，每天的服药时间是有讲究的。比如，抑酸剂、保护胃黏膜的药物要在饭前服，而阿司匹林这类的解热镇痛药就一定要在饭后服。2.3不恰当的联合用药、大处方部分人有这种心态，认为将数种药物联合使用，总有一种是合适的，还可以增强疗效。事实上，盲目的联合用药危害不小。首先，有些药物商品名不同，其有效成分是一样的，同时服用就会导致重复用药，使剂量累加。例如降糖药中，格列齐特与达美康是同一成分，不必同用，格列齐特与优降糖虽非同一成分，但都属于磺脲类，也不应同用；其次，有些药物间存在配伍禁忌，联合使用会导致药物间发生相互作用，以致降效、失效，甚至招致毒性反应；第三，不恰当的联合用药还会加大毒副作用。合用的药物越多，它们之间产生相互作用、引起不良反应的可能性越大。2.4不能根据病情选择合理的用药途静脉剂型的不合理使用。2.5随意增减药物剂量　　有的人治病心切，认为药吃得越多，病好得越快，便随意加大剂量；有的人病情好转，又经常忘服、漏服药物。药物服用的剂量是通过长期临床试验和可靠的理论依据制定的，此类随意用药行为不仅无法达到治疗效果，往往还会造成不良后果。药量过大，可能引起中毒，尤其对老人和儿童，是十分危险的；药量偏小，非但达不到治疗效果，反而贻误病情，甚至产生耐药性。2.6不按疗程服药，稍有好转立即停药或者频繁换药32 疾病是否痊愈，并不是以患者自觉症状的好坏来决定的。当感觉已经正常时，身体机能并未完全恢复正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暂时潜伏起来，并未被清除。可见，在对待用药疗程的问题上，要相信医生，而不要被主观感觉欺骗。以下几种情况，都是用药过程中需要杜绝的：a,时断时续　药物发挥疗效主要取决它在血液中恒定的浓度。如不按时服药，达不到有效浓度，对控制疾病发展不利。b疗程不足　药物治疗需要一定的时间，如细菌感染性疾病需要7～14天才可治愈。若用药两三天，症状有所缓解就停药，就可能成为慢性感染。糖尿病的治疗中，有时症状虽消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此时若自行停药，可能会导致并发症。c突然停药　许多慢性疾病需长期坚持用药控制病情，巩固疗效，如精神病、抑郁症、糖尿病、高血压等。停药应在医师指导下逐步进行。不要擅自停药，否则会旧病复发甚至病情加重而危及生命。d随意换药　有些药物显示疗效需要一定时间，如伤寒病程为4周，用药（以氯霉素为例）总疗程不少于2周；抗结核病药需半年至1年。随意换药可使治疗复杂化，出现问题也难以找出原因及时处理。2.7盲目迷信贵药、新药……3提高合理用药水平的对策讲解要点：简单介绍合理用药基本概念、合理用药原则，从特殊人群用药、静脉给药注意事项、几类药物使用原则（抗菌药物、中药、降糖药）。3.1合理用药原则3.1.1确定诊断，明确用药目的明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常常必须采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。3.1.2制订详细的用药方案要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。3.1.3及时完善用药方案32 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据。以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。3.1.4个体化给药任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对病人造成损害。不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂。因此，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。3.1.5获取使用药物的详细信息使用认真阅读药品说明书（通用名，药理作用、药代动力学、剂量、适应症、禁忌症）；国家级刊物（实用外科学、实用内科学）；教材；3.2有关药品安全性信息获取与宣传（重点讲解）3.2.1广泛获取药品安全性信息获取并积极开展宣传讲解要点：重点教学内容，社区医务人员了解的，通过此部分培训，使社区医疗机构医务人员了解有关安全信息的获取途径，并发挥广泛宣传的作用。3.2.2社区用药需注意的几个问题（1）特殊人群用药讲解要点：附件3为参考资料，可根据具体情况选择讲。（2）静脉给药注意事项讲解要点：附件4为参考资料，可根据具体情况选择讲。3.3几类药物使用原则3.3.1抗菌药物治疗性应用的基本原则3.3.1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。32 3.3.1.2尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感实验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌合药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原和药敏结果前，可根据患者的发展情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.3.1.3按照药物的抗菌作用特点及体内过程选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床药师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。3.3.1.4抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选择品种、剂量、给药途径、疗程及联合用药等。3.3.1.5在制订治疗方案时应遵循下列原则（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.3.1.6给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）32 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性的不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。3.3.1.7给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。3.3.1.8疗程：抗菌药物疗程因感染不同而已，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底智愈，并防止复发。3.3.1.9抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药3.3.2正确认识和使用中药3.3.2.1中医药基本概念中药是在中医理论指导下使用的药物，中医的精华在于整体观念和辨证论治，脱离开了上述原则，便不称为中药。3.3.2.2中医的治疗原则（1）治病求本:就是治疗疾病时，必须要寻求疾病的根本原因，并针对其根本原因进行治疗。（2）扶正祛邪:正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程。（3）调整阴阳:中医学认为：疾病的发生是阴阳相对平衡遭到了破坏。在治疗上要“泻其有余”，“补其不足”。（4）因时、因地、因人制宜。3.3.2.3中药的性能32 （1）四气：指寒、热、温、凉四种性质。（2）五味：指辛、甘、酸、苦、咸。（3）升、降、浮、沉指其性能的趋向。（4）归经：指针对病变所在的脏腑经络部位而选择相应药物的理论。（5）炮制：指使用前或制成各种剂型前的加工过程（6）中药的组方原则：君、臣、佐、使。3.3.2.4中药配伍合理的配伍增进疗效，减少副作用；不合理的配伍就降低疗效，产生毒副作用。3.3.2.5目前中药用药误区滥用药、乱用药（辨证有误则药不对证、滥用补药、轻信民间药方随意用）；过量、长期服3.3.2.6中药注射剂的合理使用3.3.3降压药的应用3.3.3.1个体化原则用药需因人而异。病人选择药物的根据通常包括各人血压水平、血压升高的快慢和水平，有无心血管危险因素，有无靶器官损害，有无心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症等。患者绝不能用一种降压药“以不变应万变”。3.3.3.2单种降压药物开始治疗。3.3.3.3在选用任何一种药物开始治疗时，均应使用最低剂量，以减少毒副作用。3.3.3.4根据药物疗效和患者耐受情况酌情增减药物剂量。3.3.3.5如第一种药物治疗无效，血压未能达到目标值，根据联合用药优于大剂量单药治疗的原则，通常加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。3.3.3.6尽量选用一天服用一次，且具有24小时平稳降压作用的长效药物（如络活喜）。其特点是：能提高患者治疗的依从性，更平稳地控制血压，保护靶器官，减少心血管病事件的几率。可持续24小时的降压药物标志之一是降压谷峰比值>50%，即给药24小时后仍保持50%以上的最大降压效应。3.3.3.7治疗无效时，应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍。3.3.3.832 不要骤然停药或突然停服某一种药物，以免引起血压反跳，导致心脑血管意外。附件：附件1ADR发生机制附件2药品不良反应报告表的获得和填写附件3特殊人群的合理用药附件4静脉给药注意事项32 附件1ADR发生机制(1)副作用：是指在治疗量出现的与治疗目的无关的不适反应。产生副作用的原因是药物选择性低，作用范围广，治疗时所用一个作用，其它作用就成了副作用。一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化。例：654-2（人工合成山茛菪碱）、阿托品有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，加快心率等作用。在麻醉时利用其抑制腺体分泌，引起的腹胀、尿潴留就是副作用；在用于解痉作用时，口干与心悸就成了副作用。(2)毒性作用：由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。因服用剂量过大而发生的毒性作用，不属于药物不良反应监测范围。一般情况下，具有明显的剂量反应关系，其毒性的严重程度是随剂量加大而增强。例：氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素等具有的耳毒性。(3)后遗效应：药物血药浓度降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在。例:服用苯巴比妥催眠药后，第二天早上出现困倦、头昏、乏力等现象。(4)继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。例：如长期口服广谱抗生素导致许多敏感菌株抑制，以至于一些不敏感的细菌，如耐药性葡萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌伪膜性肠炎或白色念珠菌病等继发感染，也称二重感染；应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致感染。(5)过敏反应(变态反应)：药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生的非正常免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。例：注射青霉素或异种血清引发全身性变态反应，表现皮疹、恶心、呕吐、呼吸困难甚至过敏性休克致死亡。(6)特异质反应：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。例：1）有些人32 肝细胞内缺乏乙酰化酶的人群服用异烟肼药物后出现多发性神经炎；2)有些人红细胞膜内的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹，容易出现溶血反应；3)假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。(7)药物依赖性：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药(精神依赖性)，一旦停药会产生严重的戒段症状者称身体依赖性。例：反复口服阿片类和催眠镇静药先产生精神依赖性，后产生身体依赖性。(8)致癌作用：化学药物诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80-85%为化学物质所致有些药物长期服用后，可导致机体某些器官、组织及细胞的过度增生，形成良性或恶性肿瘤，这就是药物的致癌作用。致癌作用的出现往往有数年或数十年的潜伏期，且与药物剂量和用药时间有关。要确定与用药的因果关系往往需要进行大量、长期的监测。例：化学物质如苯、甲苯等诱发恶性肿瘤。(9)致突变：指引起遗传物质(DNA)的损伤性变化。(10)致畸作用：指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。例：反应停(11)首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。例：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。(12)停药综合征：或称撤药反应。由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已经适应，而一旦停用该药，就会使机体处于不适应状态，主要的表现是症状反跳。例：长期应用糖皮质激素类药物，停用后引起原发疾病的复发，还可能导致病情恶化。停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。32 附件2药品不良反应报告表的获得和填写1什么是药品不良反应报告表？如何索取？　　根据《药品不良反应监测管理办法》第十四条和附件的规定，药品不良反应报告表由国家药品监督管理局统一编制，一种是供医疗单位使用的,包括个案报表、群体报表不良事件报表，一种是供药品生产、经营企业使用的定期汇总表。可向国家或当地省级、市级、县级药品不良反应监测中心索取，也可从国家药品不良反应中心网站www.cdr.gov.cn下载。2药品不良反应/事件报告表的填写（个案报告的填写）　医疗预防保健机构的临床工作人员均有义务和责任按规定收集、记录、报告所发现的ADR。必须体现出“3个时间3个项目和2个尽可能”，对填写不准确的项目应给予具体指导。2.13个时间2.1.1不良反应发生的时间。2.1.2采取措施干预不良反应的时间。2.2.3不良反应终结的时间2.23个项目2.2.1第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查。2.2.2药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查。2.2.3发生药品不良反应后采取的干预措施结果。2.32个尽可能2.3.1不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。2.3.2与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写　　如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。32 ３群体不良事件报告3.1报告范围普查普治、群防群治、预防接种用药品3.1.1普查普治：如地方病的普查普治。3.1.2群防群治：如“非典”期间，群体使用清热解毒类汤剂、中成药、抗病毒药、调节免疫功能药、生化制剂等。3.1.3预防接种：免疫规划项目实施、应急接种等。3.2群体不良事件处理3.2.1及时按ADR报告程序上报并填写报告表（1）事件描述:发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应／事件主要表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；（2）典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》。（3）报告人及联系电话。3.2.2《药品群体不良反应/事件报告表》填写注意事项（1）一起事件填写一份报告表。（2）疫苗分为一类疫苗和二类疫苗两类。（3）即为计划内疫苗和计划外疫苗。4在线网络呈报（1）根据相关要求向国家药品不良反应报告网络提交注册申请，正确使用报告网络，实现在线呈报。略：药品不良反应报告网络的使用32 附件3特殊人群的合理用药1老年人的合理用药老年人由于药物代谢动力学的改变，各系统和各脏器功能及代偿等逐渐衰退，机体耐受性降低，对药物的敏感性发生变化，因此，发病率也随之上升。慢性病尤其是心、脑、肝、肾以及消化、呼吸系统疾病的影响，加之用药品种增多，造成药物治疗的多样性，会出现较多的药物相互作用和不良反应。药物不良反应发生率统计表明，50—60岁患者的药物不良反应发生率为14．4％，61—70岁为15．7％，71—81岁为18．3％，80岁以上为24％。使老年人的药物治疗具有一定的特殊性。只有深入了解老年人各系统、器官和组织的生理、生化功能特征，以及老年人药代动力学和临床药效学变化，才能做到合理用药。1.1老年合理用药原则1.1.1正确治疗的基础是正确诊疗医生接诊老年患者时，必须耐心仔细地询问患者或家属，以尽可能详细地了解患者的病史及用药情况，结合必要的理化检查，全面地综合分析，作出正确的诊断，明确特征，制定出合理的治疗方案。1.1.2要明确用药的必要性老年人必须用药时要权衡利弊，慢性疾病原则上不用或少用药物。其次，用药必须对症。不要迷信进口药、贵重药，不要轻信广告宣传。1.1.3抓住主要矛盾，尽可能减少用药种类合理选用药物及给药方案老年人往往需要同时合用多种药物进行治疗，为减少可能发生的药物相互作用产生的不良反应。老年人的治疗法应尽量简单，尽量避免不必要的多药联用，能用一种药的不用两种药，选择老年人使用方便的剂型和给药方法及途径。1.1.4注意用药剂量应根据患者健康状况、病情、体重、肝肾功能等具体情况综合考虑给药剂量和给药间隔，做到剂量个体化。一般为成人的1／2—3／4。用药从小剂量开始，不能随意改变用药的品种和数量。1.1.5进行血药浓度监测和用药追踪32 对毒性大的药物如地高辛、胺碘酮等应进行血药浓度监测，以便及时调整剂量，来预防不良反应发生。对服用降糖药和调血脂药时，应定期进行血糖和血脂的测定。对于有心、肝、肾损害的药物，应定期监测心、肝、肾功能。对长期应用抗菌药物的老年人，应注意耐药性、二重感染的发生。1.2老年人用药后何时停药好应具体情况具体分析。1.2.1不可停药的情况高血压、糖尿病、精神错乱等病的用药只能缓解症状而不能根治，故病人大多需长期服药甚至终身服药。1.2.2需立即停药的情况治疗感冒、肝炎等病时，在症状及各种实验检查指标正常后即可立即停药，长期用药只能增加肝脏负担，引起不良反应。见效就停的药物还包括止痛药、退烧药、安眠药等。1.2.3需缓慢停药的情况对治愈后易复发的疾病，如十二指肠溃疡、癫痫、结核、类风湿性关节炎等，为巩固疗效，防止复发，显效后需进行维持治疗。应用激素类药物治病时，停药前须逐渐递减剂量，不可突然停药。因激素类药物已参与机体的新陈代谢，突然停药，机体很难在短时间内调整过来，会引起病情加重1.2.4需及时停药的情况抗心律失常药中的心律平、乙胺碘呋酮、慢心律以及地高辛等强心药，本身就有致心律失常及增加心脏耗氧的作用，在达到预期疗效后，应及时停药，不要使用维持剂量。2小儿的用药特点小儿期正处在生长发育阶段，各种器官者尚未成熟，处在生长发育时期。虽然新陈代谢旺盛，药物排泄快。对无器官功能障碍的儿童按公斤体重和体表面积给药。其对水及电解质的代谢、功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，所以应用利尿剂后易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大。生长期儿童长期大量服用维生素C，可影响骨质对钙、磷的吸收，成年后易患骨病。多用四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄。喹诺酮类响影响软骨发能不宜小儿应用。3妇女妊娠期、哺乳期的用药3.1妇女妊娠期的合理用药妊娠妇女用药后，有许多药物可以通过胎盘进入胎儿体内，胎儿成为无意之中的用药者，引起流产、早产等，还可能造成胎儿先天性畸形。由于围产期母体、胎儿和新生儿各自的生理特点，易受到药物的损害，而且对药物的吸收、分布、代谢和排泄等方面与成人不尽相同，必须十分重视此阶段的合理用药问题。32 妊娠期用药原则在于如何审度利弊，防止用药不当，确保用药安全。用药原则必须从安全性、必要性、合理性这三个主要方面进行综合考虑。3.1.1慎用药物某些药物使用不当可能对胎儿产生影响，因此孕妇用药必须十分慎重。但慎用药物绝非禁用药物，而是慎重选择疗效确切、并对胎儿较安全的药物。3.1.2正确用药明确诊断后，如果确需药物治疗，应当对药物作出的选择。原则上，应选用疗效确切，已知对胎儿比较安全的药物，包括了解拟用药物是否对胎儿具有致畸作用或毒副作用，药物在孕妇体内的药动学变化及药物理化性质，药理及毒理等，以及药物对妊娠不同时期的影响程度与性质等。妊娠期妇女用药的原则是即要对妇女无明显不良反应又要对胎儿、和新生儿无不良反应Ⅰ.孕卵着床20天之内，要么流产，要么就不受影响。生活于输卵管或宫腔分泌物中，药物对囊胚的影响是“全或无”的，接触药物后囊胚或许很快死亡，而存活的囊胚在发育成胚胎后往往不会出现异常。Ⅱ.致畸阶段；胚胎器官分化发育阶段（孕3周－9周），由于此期个器官细胞业已经高度分化，失去多向性，药物影响部分细胞无法补偿而造成畸形。这个时期称为致畸高危期。Ⅲ.孕中期和孕晚期，也就是孕至4个月以后，药物不易再造成这种解剖上的畸形，但由于胎儿尚未分化完全，药物仍可对胎儿产生不良影响，造成畸形的作用虽然减少，但可造成宫内发育迟缓或（和）功能异常等。3.2孕妇合理用药应从以下几方面考虑3.2.1用药剂量和时间很多药物在常规剂量下对胎儿可以无害，但用量大、时间长时对胎儿就会造成影响，能用小剂量就不用大剂量。使用对胎儿有危害的药物时用药剂量和用药时间就更要谨慎斟酌。3.2.2用药途径应进行适当选择。大部分药物口服后经肠道吸收进入门静脉而至肝脏，经肝脏解毒分解为无害物质，使药物的有害性降低，而静脉或肌肉注射则没有此过程。所以能口服就不要注射。3.2.3尽量选用多年广泛应用，对孕妇疗效显著、对胎儿无害的药物或毒性较低的药物，尽可能不使用近年推荐于临床尚未确定安全价值的药物。3.2.4如病情需要必须使用对胎儿有毒的药物如万古霉素、氨基糖苷类时，要让孕妇及其家属了解其风险性，慎重选择是否中止妊娠。32 3.2.5医生必须让孕妇了解药物对胎儿可能发生的任何危害。在用药前必须认真仔细的阅读说明书，药物说明书和商业刊物不能阐明药物能否安全地用于孕妇或有疑问时，医生应与有关药厂联系。3.2.6维生素对孕妇是有益无害的。应特别指出的是：维生素是让们感觉到最安全的药物，最容易忽视它的不良反应。特别是现在铺天盖地的广告，让人们感到补钙是有益无害的，事其实不然，过多的补钙对胎儿也不利。所以社区医生一定要特别提醒辖区内孕妇和可能怀孕的妇女。（1）维生素D：如果孕妇大量服用，可致胎儿特发性高钙血症，以及非家族性、先天性心脏瓣膜病。另外会有面容特殊、精神发育迟缓及牙齿异常等。（2）维生素A：如果孕妇大量服用，婴儿可出现明显畸形，如尿道畸形、神经管畸形。（3）维生素B6：如果孕妇大量服用，可造成胎儿短肢畸形及感觉性神经疾病。3.2.7关注胎儿的父亲长期以来，生子怀孕人们都把焦点集中在孕妇身上，却很少关注胎儿的父亲身上，但国内曾有报道：因男方小剂量服用氯米帕胆（氯丙咪嗪），至女方（身体健康、未服任何药物）连续两次分娩畸胎，但停药两年后，女方顺产一发育良好女婴。另有一位女同事丈夫是放线科医生，她连生三胎都是无脑儿，两边家族在这方面并无遗传史。后来院方将其丈夫送出学习二年，在其丈夫学习一年以后，这位同事怀孕，生一发育良好女婴。社区医生也有应指导已婚未育男性在准备要孩子的时间里不要过多的吸烟、饮酒、服用药物要注意。3.3哺乳妇的临床用药哺乳期的母亲服药时一定要认真阅读说明书，考虑药物对婴儿是否有影响，必要时停止授乳。哺乳禁用药物有：乙胺嘧啶、甲丙氨酯、四环素、碳酸锂、异烟肼、氯霉素、甲硝唑、氢氯噻嗪等。慎用药物有氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、卡马西平，大剂量阿托品、巴比妥类、皮质激素、口服降糖药、乙胺丁醇、利血平、雌激素、甲状腺素、磺胺类、华法林、苯妥英钠、番泻叶等。3肝、肾功能不全患者用药4．1肝功能不良者合理用药32 药物的生物转化或药物代谢主要在肝脏进行。绝大多数药物代谢反应是在细胞内特异性的酶催化下进行。4.1.1肝脏疾病对药物效应的影响肝脏疾病时，机体对药物的效应可发生改变，需要引起重视。这与药物作用的受体分子的状态有关。如严重肝病患者对吗啡、巴比妥类药物的不耐受现象，给予正常人的1/3－1/2剂量的药物，就可引起明显的脑电图异常，甚至诱发肝性脑病。此时，药代动力学过程改变似乎仅起次要的作用，更重要的因素可能是由于严重肝病时机体代谢的紊乱，使大脑神经细胞的受体对这类药物的敏感性增加。水、电解质、酸碱平衡紊乱，对心血管类药物的药效也可能会产生影响。4.1.2药物对肝脏的不良反应药物本身或其代谢物可能对肝脏造成损害。如异烟肼在肝内代谢为异烟酸和乙酰肼，后者与肝细胞内的大分子共价结合，造成肝细胞坏死。合用苯巴比妥、利福平和慢性酗酒等，可诱导药酶的活性，增加乙酰肼的产生，从而加重了异烟肼对肝脏的毒性。近年来，随着药物种类的不断增多，药源性肝损害的发生率也相应增加。不少抗生素对肝脏有损害，在严重肝病时，四环素族、无味红霉素、利福霉素、两性霉素B、灰黄霉素、新生霉素、异烟肼、对氨基水杨酸和磺胺类药物都要禁用。其他如氯霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等在应用时要严密观察有无不良反应出现，特别当肾功能也减退时，剂量应适当减少。扑热息痛、阿司匹林、氨基比林、安替匹林等在严重肝病时也应禁用；口服降糖药物，甲基多巴、口服避孕药、乙酰苯胺等，在肝病时也不宜使用。肝功能不全病人选择药物时，原则上宜选用以原形经肾脏直接排出的药物，减少和避免使用对肝脏毒性大的药，慎重选用药物，防止药物对肝脏的不良反应。4.2肾功能不良者合理用药肾脏是是人体的主要排泄器官。肾功能不全时，药物的代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。32 肾病患者由于肾功能不全，可以多种方式影响药物体内处置过程，包括吸收、分布、代谢、排泄等，从而使体内原形药物及其代谢物、结合物浓度与肾功能正常者相比有明显差异，影响药效产生或加重不良反应。4.2.1肾病对药效的影响伴随肾功能不全而出现电解质紊乱，例如高血钾、碱中毒、高血钙等均可影响心血管系统药物效应；如在肾小管性酸血症时，儿茶酚胺增压效应下降。因此，当临床监测药物血浓度结果与临床疗效不符时，不能单纯依靠监测结果，必须从临床症状及体征来判断治疗效应。总之，肾功能变化可以多种方式影响药物体内处置过程。临床治疗过程不仅应了解病人疾病的病情变化，也必须了解所用药物的药代动力学及临床药效学的改变，这样才能保证治疗的安全与有效。4.2.2给药方案调整肾脏清除药物能力取决于肾脏功能，肾功能不全病人药物清除半衰期延长。在使用治疗指数较窄，且主要经肾清除的药物时，应对给药方案进行调整，以保证治疗安全与有效。由于药物的有限性和疾病的无限性，所以对肾功能不全患者进行药物治疗，不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准，还应考虑所用药物对肾脏有无损害，特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。肾功能不全者用药的基本原则和注意事项有以下几点：4.2.3明确疾病诊断和治疗目标 在治疗时，应首先明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及现状作出准确的分析，合理选用药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；进而明确治疗需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。治疗一段时间后，观察目的是否达到，以确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。4.2.4忌用有肾毒性的药物 肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎。对可能致肾损害的药物应尽量不用，凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期或交替使用，切不可滥用。4.2.5坚持少而精的用药原则 肾功能不全者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，在肾衰治疗中尤其重要。治疗中一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。定期检查，及时调整治疗方案 32 对待肾功能不全者应始终注意，在治疗中必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现，及时调整剂量或更换治疗药物。一般情况下如按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间，可避免一般肾毒性药物对肾脏的进一步损害。32 附件4静脉给药注意事项1配液环境（1）药品贮藏条件应符合药品贮存要求药品贮藏室室温度过高或过低匀会影响药物稳定性，温度过高或过低匀会影响药物稳定性如头孢哌酮钠、白蛋白针剂，要求在冷处保存，高温下使用可造成生物活性和效价降低。如高浓度的甘露醇注射液，温度过低易析出结晶等。应有避光措施，避光措施不到位影响药品疗效，由于头孢噻肟钠在静脉注射液内结构中甲氧肟基，顺式型抗菌活性比反型作用强40～100倍，当受到阳光、紫外线照射后构体转化，其抗菌作用大大减弱。（2）输液室应配备温控设备、消毒设备应认真贯彻执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和《临床静脉输液加药混合配制操作规程》，改变目前落后的静脉输液调配状况，提高输液药品质量。加强静脉输液调配室的管理，筹建合理的静脉输液调配室，确保用药安全。应严格遵守静脉输液加药操作规程。社区医院受经济条件和规模的限制，很多设施虽然不能与正规大医院相比，但要配备具体的消毒和温控设施。输液调配环境很难保持洁净的环境，在加药时静脉液体容易受到空气中悬浮着尘埃、细菌等微粒和微生物的污染。一旦注入人体血液中，可导致不同程度的输液反应，对人体健康存在着潜在的危害性。特别是社区医疗诊所条件一般分布在小街、小巷、居民小区内，条件简陋，一个厅内设诊断、治疗、药房和静脉输液处等。室内外有许多污染源，空气不净化，不消毒，开放式操作，病毒病菌通过调配操作带人输液之中直接影响输液调配质量。（332 ）人员配备：社区应配备一名药师，有些社区只有医生护士没有药师，在条件不具备的情况下，社区医生与护士应同时承担起药师的责任。在静脉配制过程中，药师要在审核处方是否有配伍禁忌不适合同时混溶的药物、药物用量是否过大、过小、是否有不适合特殊体质应用的药品以及调配药品、标签核对的过程中，发挥其指导用药、监督调配药品及最终核对医嘱信息的作用，使病人能够使用安全的静脉输液。2加药、注射过程中的操作规范（1）护士必须认真负责，在落实医嘱中要做到必须核对，既要查输液卡、还要查药物的名称、剂量、用法，是否与医嘱相符；（2）在输液前要整理物品：如检查消毒剂是否过期失效；输液器是否过期、破漏；消毒棉签是否过期；胶布是否过期；止血带是否洁净；洗手；记录。（3）在为患者注射前要先核对药品是否与患者相符，做好用药解释工作。选择患者适宜的穿刺部位。（4）注意再次核对；再次排气；调节输液速度，开始要慢滴，过几分钟后，无任何不良反应再调到正常，一般成人40－60滴/分钟，儿童20－40滴/分钟。（5）注意观察患者情况及有无不输液良反应。3对静脉输液要特别重视药物的浓度与给药滴速度在静脉输液过程中，护理人员的输液操作对输液质量影响很大。如静脉输注速度合理不但会导致输液反应，严重者甚至导至患者死亡。护理人员应根据患者的生理，病理条件及药物不同特性选择适宜的输液速度，以减少药物不良反应发生，保证患者用药安全3.1要注意控制静脉滴注的速度（1）静脉滴注速度控制的必要性：输液反应是输液中经常出现的问题．其中输注速度不合理是一个重要的因素。输注速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿，老年，胸部外伤，心力衰竭的患者更易发生，可成为致命的严重反应。如某医院为一患儿做多指畸形矫形手术，术后滴注青霉素预防感染，由于人们认为青霉素必须快滴，要尽量在一小时内滴完，就没有留心滴速问题，结果患儿很快就死于左心室衰竭和急性肺水肿。输注速度过快，还可导致药物的血药浓度升高过快，超过安全范围产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物。（2）输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。医护人员不仅要懂医药学知识，还要了解输液速度对患者机体和疾病的影响。3.2静脉输液浓度控制的必要性32 有些药物须快速滴入，如青霉素；有些药物须控制给药速度如硝普钠，地高辛等药，单纯靠控制滴速是不够的。如用500ml盐水溶解青霉素,要求给几个月的婴儿在1小时内滴完,这显然在制造医疗事故。3.3注意配制液体存放时间如青霉素类药物药液存放时间长，则会影响效价3.4重视输液过程中的注意事项如温度、稀释液等。3.5注射后，不要立即走开，要密切观察。3.6急救药品、设备的配备。32