解读accaha2009心衰指南

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1、解读ACC/AHA2009心衰指南新知·发展指南建议与时俱进-1对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和利尿剂在内的最佳治疗后，仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后（Ⅰ类建议，B级证据，简称Ⅰ/B）。新知·发展指南建议与时俱进-2对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率（Ⅱa/A）。        左室射血分数（LVEF）≤35％，QRS间期≥0.12s合并房颤者，根据建议接受最佳药物治疗后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级患

2、者，可给予心脏再同步（有或无埋藏式心律转复除颤器）治疗（Ⅱa/B）新知·发展指南建议与时俱进-3对于接受最佳药物治疗后，LVEF≤35％、NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗（Ⅱa/C）。        认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和（或）合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控制的依从性不良（Ⅰ/C）。        对于已知或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其是

3、存在体循环灌注不足的症状和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建治疗，或能延长患者的生存时间（Ⅱa/C）。温故传承·心衰分期继续沿用2009年版指南继续沿用了2001年《ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南》的心衰分期方法。该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四期，每期的特点及治疗重点各异（图1）图1心衰分期及各期治疗措施温故传承·心衰分期继续沿用心衰A至D期患者的5年生存率依次为97％、95.7％、74.6％及20％（图3），可见无心衰症状的A、B期患者的预后显著优于C、D期患者。因此，心衰分期很大程度上

4、体现了心血管事件链的理念，以及早期干预使患者获益更多的治疗观念。       高血压作为心血管事件链的启动阶段，是心衰的主要危险因素。2007年中国心衰诊疗指南指出，约2/3的心衰患者有高血压病史；弗雷明汉（Framingham）心脏研究也表明，91％的新发心衰患者在心衰出现前已患高血压，因此治疗高血压是预防心衰的重要策略图2各期心衰患者生存率比较证据·实践ARB防治心衰有证可循心衰治疗模式已从血流动力学模型转变为神经内分泌模型，肾素-血管紧张素系统（RAS）在心衰各阶段中的重要作用愈加受到重视，包括血管紧张素受体拮抗剂

5、（ARB）及ACEI在内的RAS抑制剂在心衰防治中的核心地位进一步被明确。作为临床广泛应用的ARB之一，缬沙坦（代文）拥有的大量循证医学证据支持其用于心衰的防治。A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病干预高血压、糖尿病等危险因素是心衰A期治疗的重点。一项研究（MARVAL）表明，2型糖尿病伴高血压患者接受缬沙坦或氨氯地平治疗24周后，两组降压疗效相当。一项入选1.3万余例高血压患者的ARB降压疗效荟萃分析也证实，缬沙坦的降压疗效未被其他ARB超越，且呈强剂量依赖性。此外，由于缬沙坦的谷峰比值高，治疗后舒张压及收缩压平滑指数高

6、，充分体现了该药降压的长效性及平稳性。       缬沙坦长期降压治疗评估研究(VALUE）表明，与氨氯地平相比，高危高血压患者接受缬沙坦治疗后，新发糖尿病风险显著降低23％。B期治疗：改善心室重构，预防初发心衰，降低心梗后死亡率一项前瞻性、随机双盲研究表明，缬沙坦治疗8个月与氨氯地平相比，能显著降低左心室重量指数（分别为16％对1.2％）。缬沙坦心衰试验（Val-HeFT）同样证实，与心衰标准治疗相比，缬沙坦显著降低左室舒张期内径，证实该药可有效改善心室重构。VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦显著降低高

7、危高血压患者初发心衰风险37％。缬沙坦急性心梗研究（VALIANT）表明，该药治疗24.7个月可显著降低心肌梗死后高危患者的全因死亡率25％。C期治疗：改善心衰转归患者在标准抗心衰治疗基础上，加用缬沙坦可降低复合终点事件（全因死亡及发病）发生率13.2％，且心衰住院风险也显著降低了27.5％。       总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙能为心衰患者提供全面有效的保护（图3），尤其对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预防心衰发生，是2009年版指南中唯一拥有

8、心衰A、B、C三期治疗指征的ARB。现代心衰防治观念强调早期干预、最终获益•现代治疗观念从治疗转变为预防，强调早期有效控制血压和干预危险因素共举是预防高血压患者发生严重的心脏并发症如心力衰竭的关键；•新版国际指南回顾重要临床研究数据，肯定缬沙坦（代文®）在心衰各阶段治疗中的重要作用；•研究表明，91%的