河南民族事务委员会

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1、河南省民族事务委员会行政调解文书示范文本（试行）河南省民族事务委员会2017年8月目录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调解卷宗2.卷宗目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（Ⅰ）6.行政调解征求意见书（Ⅱ）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录12.行政调解笔录13.行政调解终止通知书14.行政调解协议书15.行政调解送达回证一、简易程序—29—简易行政调解文书之一河南省

2、民族事务委员会简易行政调解卷宗类别行政争议民事纠纷年度记录簿—29—简易行政调解文书之二河南省民族事务委员会简易行政调解统计表序号案由编号案件来源处理结果备注依职权依申请备注：“案件来源”应选择本机关依职权或依申请，并注明时间。—29—简易行政调解文书之三河南省民族事务委员会简易行政调解协议书编号：豫族简调2017第号行政调解时间纠纷类别行政争议民事纠纷纠纷各方当事人自然人姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址和联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式调解结果经调解各方当事人自愿达成如下协议：1、2、3、

3、当事人：、调解员：调解日期：年月日备注：1.此表用于案情简单、当场能够解决的争议纠纷。—29—二、一般程序—29—行政调解文书之一河南省民族事务委员会行政调解卷宗卷宗类别：行政争议民事纠纷卷名：年度：卷号：调解员：立案日期：结案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：—29—行政调解文书之二卷宗目录序号材料名称页号备注1行政调解申请书2行政调解征求意见书3行政调解事项审批表4行政调解（不予受理）通知书5行政调解权利义务告知书6当事人基本情况（身份证复印件等）7当事人授权委托书8行政调解调查笔录9行政调解笔录10有关证据（书证、物证等）11行政

4、调解员执法证（监督证）复印件12行政调解协议书（终止通知书）13行政调解文书送达回证14司法确认有关材料—29—行政调解文书之三河南省民族事务委员会行政调解申请书申请人：自然人姓名：；性别：；年龄：住址：工作单位：联系方式：法人或其他组织名称：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：委托代理人姓名：；工作单位：住址：；联系方式：电子送达：同意（传真号、电子邮件等）不同意被申请人：自然人姓名：；性别：；年龄：工作单位：住址：联系方式：法人或其他组织名称：地址：—29—法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：行政调解请求：事实和理由：特申请

5、河南省民族事务委员会予以调解。申请人（签名或盖章）：年月日—29—行政调解文书之四河南省民族事务委员会口头申请行政调解笔录申请人（自然人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）、职务、联系方式）：被申请人（自然人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）、职务、联系方式）：电子送达：（是否同意电子送达，电子送达地址）行政调解请求：事实和理由：以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或盖章）记录人（签名）年月日—29—行政调解文书之五河南省

6、民族事务委员会行政调解征求意见书（Ⅰ）甲方当事人：乙方当事人：根据法律、法规、规章和政策，本机关拟对你们（争议纠纷案由）一案进行行政调解。如同意调解，本机关将依法进行；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。当事人甲方意见：签名（盖章）：；年月日当事人乙方意见：签名（盖章）：；年月日河南省民族事务委员会（行政调解专用章）年月日备注：1.本意见书于本机关依职权主动调解时使用。2.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。—29—行政调解文书之六河南省民族事务委员会行政调解征求意见书（Ⅱ）（被申请人）：你

7、（单位）与（申请人）（争议纠纷案由）一案，现（申请人）向本机关申请行政调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。被申请人意见：签名（盖章）：；年月日河南省民族事务委员会（行政调解专用章）年月日备注：1.本意见书于申请人向本机关申请调解时使用。2.不同意调解时，本机关应当根据纠纷类别告知当事人不同的法律救济途径。3.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。—29——29—行政调解文书之七河南省民族事务委员会行政调解事项审批表案件名称纠纷类别行政争议民事纠纷审

8、批事项案件基本情况承办人员意见：（签字）：年　月　日处(科)室负责人意见（签字）：年　月　日机关负责人意见（签字）：年　月　日备注：此审批表用于本机关行政调解受理、