2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理政策

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1、2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理政策介绍医疗保险处孙德尧2011.06为什么调目录？调整原则是什么？新目录什么样？新旧目录在政策上有什么变化？新目录如何执行？第一部分药品目录调整的总体情况第二部分新版药品目录的主要框架第三部分目录执行中有关政策问题第一部分：药品目录调整的总体情况调整的背景：北京经济社会发展、医药科技进步、参保人员用药需求国家调整目录医改要求医保基金承受能力第一部分：药品目录调整的总体情况调整的总体原则（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。药品目录要与多层次医疗保障体系、国家基本药物制度、加

2、强医疗服务管理相衔接调整的总体原则（二）坚持保障基本统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经济发展与用药习惯差异。调整的总体原则（三）坚持适度提高在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，根据医保基金保障能力、参保人员需求变化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、适度调整部分药品报销限制内容，适度提高用药保障水平。调整的总体原则（四）坚持专家评审工作机制依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证药品目录调整工作的科学性与权威性。（五）坚持公开、公平、公正充分听取社会各方面对调整工作的意见，规范并公开评审程序.调整的总

3、体原则（六）加强监督工作，严肃工作纪律。“3个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调整方案必须公开；必须坚持专家评审.“4个不准”:不准要求企业申报；不准以任何名目向企业收取费用；对药品名称不准使用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意见.调整的总体原则（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管理。同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保险药品目录。调整的主要内容主要包括以下四部分内容：（一）增加部分品种。将国家药品目录新增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需求和临床用药习惯的部分药品。调整的主要内容（二）删除部分

4、品种。对国家删除的药品通用名、药品剂型从目录内删除同时考虑到落实国家和我市基本药物制度政策问题，对原本在我市药品目录内、此次国家删除品种中属于我市政府集中采购的社区零差率品种予以保留。调整的主要内容(三)调整报销限制内容国家目录新增品种的报销限制内容，原则上不作调整。但对临床不易把握的，提请专家论证明确报销限制内容；对我市药品目录中比国家限制宽的予以保留;对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。调整的主要内容在报销限制内容按从宽原则调整的同时，结合2005年版药品目录运行过程中发现的问题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、临床易滥用药品（如

5、部分肿瘤辅助治疗用中成药），通过专家论证，进一步严格报销限制内容从严管理。调整的主要内容(四)对药品管理政策进行了完善和明确一是按照国家药品目录分类原则，重新调整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念2005年版2010年版甲类无报销限制内容无个人先行负担乙类有报销限制内容需个人先行负担调整的主要内容二是制订了“复合药”纳入报销范围的具体标准；凡由我市2010年版《药品目录》内两种西药组成的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办理登记备案手续，纳入我市基

6、本医疗保险、工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品规定适当的“报销限制内容”。调整的要内容三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了纳入报销范围的限定支付标准。未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品种胶囊平均最高日均费用10%的，也可按规定办理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内容执行。第二部分新版药品目录主要框架新版药品目录概况调整后的新版药品目录共2510种药品。其中西药1292种，中药1218种，中药饮片部分未作调整，沿用2005年版报销范围；仅限生育保险药品3种，

7、仅限工伤保险药品22种。甲类1926种，乙类584种。第二部分新版药品目录主要框架与2005年版药品目录相比新增了453个药品通用名（西药211个，中药242个），新增剂型413个（西药74个，中药339个）删除了84个药品通用名（西药40个，中药44个），删除了53个药品剂型（西药22个，中药31个）第二部分新版药品目录主要框架西药：西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，20大类西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用

8、”或“婴幼儿用”等，剂型单列。第二部分新版药品目录主要框架中药：中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。10大类中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通