医药有限公司（药店）

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1、渭南市***医药有限公司（药店）药品经营企业筹建申请资料联系人：联系电话：年月日11筹建资料目录1、拟办企业申请报告；2、《零售企业筹建申请表》（密钥填报电子版并打印）；3、拟办企业主管部门的批准文件(无主管部门的除外)；4、拟办企业人员资质（企业法人或负责人、质量负责人、专业技术人员等相关人员的学历证明、技术职称证明、执业资格证明、身份证的原件和复印件）；5、拟办企业地理位置示意图（需为网络地图的截图并标示拟办药店位置）；6、申办人不是企业法人或负责人的需提供法人或负责人的授权委托书；7、拟办企业申请材料真实性保证声明。11零售药店筹建申请书渭南市食品药品监督管理局:本人

2、，姓名现年____岁，____学历，_________职称,原在_______________________工作,具有_____年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等有关药品管理的法律、法规的学习,了解了开办零售药店的有关程序和要求。本人和企业负责人均无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。通过对照与自查，本人已经具备了开办零售药店的各项条件，现特向贵局申请筹建零售药店。申请内容主要如下:拟办药店名称:，拟办药店注册地址:，面积为平方米;

3、仓库地址位于:，面积为平方米。药店营业场所(仓库)环境整洁卫生，周围无污染源，符合开办零售药店的环境要求。拟办药店经营范围为:□中药材、□中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品。拟办药店聘用的企业负责人:，现年岁，11具有学历(专业)，职称，从业资格，从事药品工作年，熟悉药品管理的法律、法规和药品知识，能保证在拟开办的药店中在职在岗。拟办药店准备投入资金共万元，其中设备、设施万元，流动资金万元。如拟办药店获准筹建，本人将严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》、《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》等要求,

4、对设施、设备等硬件方面和质量管理制度等软件方面进行配套和完善，并向贵局提出零售药店开办验收申请和核发《药品经营许可证》(零售)申请。在此，本人郑重承诺，本零售药店开办后，将严格按《药品管理法》及其实施条例、《药品经营质量管理规范》等有关药品管理的法律法规的要求进行经营管理，保证守法经营，并诚恳接受食品药品监管部门的监督管理，为方便群众用药和身体健康作出自己的贡献。特此申请，请予批准。申请人（签名）：年月日11渭南市药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：联系人：联系电话：填报日期：年月日渭南市食品药品监督管理局印制11填报说明1、本表由申请开办药品零售企业的申请人填写。2、隶属

5、部门指报批企业直接隶属部门或单位。3、企业名称须填写经工商行政管理部门预先核准的名称。4申请人必须同时提交纸质申请资料。5申请人对所提交资料的真实性自行负责。11企业基本情况拟办企业名称******医药有限公司（药店）隶属部门******医药连锁有限责任公司企业类别拟经营方式零售/零售（连锁）拟办企业地址陕西渭南市***县***路（街道）******拟办仓库地址陕西渭南市***县***路（街道）******拟经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）拟法定代表人李**学历高中以上专业计算机职称执业资格身份证号**从业年限**拟企业负责人王**

6、学历专科以上专业药学职称执业资格执业药师（中药）身份证号**从业年限**拟质量负责人王**学历专科以上专业药学职称执业资格执业药师（中药）身份证号**从业年限**拟质量管理部门负责人学历专业职称执业资格身份证号**从业年限**拟驻店药师（一）王**学历专科以上专业药学职称执业资格执业药师（中药）身份证号**从业年限**拟驻店药师（二）张**学历专科以上专业职称药师执业资格身份证号**从业年限**联系人王**电话***手机****人员情况（人）职工总数质量管理机构人员数量药学技术人员数量执(从)业药师主管药师药师药士其他52113营业及仓储情况营业场所面积（㎡）药品仓库总面积

7、（㎡）常温库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）＞10020＞2011从业人员名单姓名职务（或岗位）学历专业职称执业资格身份证号从业年限李**法人高中以上生物学执业药师****王**企业负责人、质量负责人、质管员、验收员、驻店药师、复核员专科以上药学执业药师（中药）****刘**业务负责人、采购员、调剂员、养护员、营业员专科以上中药学****张**驻店药师、复核员、质管员、验收员专科以上医学药师****田**库管员、营业员高中以上化学****注：专业指药学、中药学、医学、生物、化学等专业11主要设施设备情况名称型号数量用途药