中国专家共识系列之急性st段抬高ami溶栓治疗课件

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1、中国专家共识系列之急性ST段抬高AMI溶栓治疗溶栓药物血栓主要成分之一是纤维蛋白原溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK)和尿激酶（UK）尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性，价格较便宜。第二代溶栓药物rt-PA——是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制

2、备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性第三代溶栓药物第三代溶栓药物主要采用基因工程改良天然溶栓药物，多为t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便溶栓治疗一个世纪以前发现了冠状动脉阻塞的临床表现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死的主要原因溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间适应证◇绝对适应证：无禁忌症，STEMI症状

3、出现12小时内，心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者适应证◇相对适应证：无禁忌症，STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高；发病12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死。适应证◇对于STEMI症状出现12小时以上，但已无症状以及无心电图ST段抬高的患者，不应考虑溶栓治疗适应证◇下列情况首选溶栓：就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与

4、就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）适应证◇对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗适应证首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓——如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别——症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗——如不能在90分钟内进行直接PCI（doortoballoon），若没有禁忌证应首先溶栓治疗易化PCI没有发现易化PCI能

5、够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人，不主张常规应用注意事项STEMI患者如伴有ICH高风险的患者应当采用PCI而非溶栓治疗心肺复苏过程中进行溶栓可能无效绝对禁忌证◇既往脑出血病史◇脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）◇颅内恶性肿瘤（原发或转移）◇3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）绝对禁忌证◇可疑主动脉夹层◇活动性出血，或者出血素质（不包括月经来潮）◇3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤相对禁忌证◇慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严

6、重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）◇超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆或者己知的其它颅内病变相对禁忌证◇创伤（3周内）或者持续>20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术◇近期（2-4周）内脏出血◇不能压迫的血管穿刺◇链激酶：曾经有用药史（>5天前），或者既往有过敏史相对禁忌证◇妊娠◇活动性消化系统溃疡◇目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大◇≥75岁患者，首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内出血并发症最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH）

7、，致死率很高出血并发症◇应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗◇立即进行影像学检查排除ICH◇ICH患者应当输注冻干血浆（提供Ⅴ因子和Ⅷ因子）、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物◇使用普通肝素的患者，用药４小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）出血并发症◇同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗疗效评估溶栓开始后60-180分钟应当监测心电图ST抬高程度、心律和临床症状疗效评估◇最为简便的方法是治疗后60-90分钟ST段抬高至少降低50%。疗效评估◇心肌损伤标

8、志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内疗效评估◇患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断疗效评估◇溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压疗效评估冠状动脉造影TIMI2或