多重耐药菌的治疗策略课件

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1、多重耐药菌的治疗策略济宁市第一人民医院ICU谢颖光“超级细菌”2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延但需要澄清的是，该研究不是发现了新的“超级细菌”，也不是说发现了新的耐药机制NDM-1即新德里金属β-内酰胺酶-1，可以通过质粒在细菌间传播的产酶基因，其结果是该研究中的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌除对替加环素、黏菌素之外的所有抗菌药物都耐药何谓MDR、PDR和XDR？多重耐药（MDR），是指细菌对正常有活性的下述五类抗菌药物中的两类或两类以上耐药：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，β-内酰胺/β内酰胺酶

2、抑制剂，抗假单胞菌氟喹诺酮以及氨基糖苷类泛耐药（PDR），是指对以下药物均不敏感，包括：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星和左氧氟沙星超级耐药（XDR），对以下所有药物不敏感：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，环丙沙星，左氧氟沙星，氨基糖苷，替加环素和多粘菌素根据上述定义，“超级细菌”不应该被称作“超级耐药细菌”（XDR），应该叫“泛耐药革兰阴性杆菌”（PDR）迄今国内已经公开报道的3株NDM-1的菌株，2株来自于宁夏的新生儿的粪肠球菌，1株来于

3、福建晚期肺癌宿主的鲍曼不动杆菌，并非英国人研究的肠杆菌科细菌由此提示：NDM-1的传播或自身产生可以跨越种属，因此更加可怕细菌耐药机制在正常情况下，由染色体介导的耐药性，耐药菌往往有一定缺陷，但质粒介导产生耐药菌与敏感菌一样，迅速生长繁殖，并可在正常人和体弱者中引起感染。无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生与少数细菌中，难于与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此，细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果

4、。由于选择作用而发生的耐药SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自发性突变发生于缺乏药物选择的敏感菌群内，药物治疗由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，突变菌株被选择,在治疗过程中，耐药性逐渐出现临床表现.耐药克隆株在曾经敏感的菌群内生长,常见多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素的肠球菌ESBLs--超广谱β内酰胺酶MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌全国医院感染监测网迎战细菌耐药我们应该怎么办？用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹

5、……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治疗？遭遇超级细菌，珍视抗菌药物在这样一个空前的高度耐药的时代，临床医生如何获得感染患者治疗的成功？可期待的新药物几乎不在视线当中，尤其针对泛耐药革兰氏阴性杆菌；诊断方法的质的突破仍然在很遥远的明天因此，重任只能落在临床医生的肩头：珍视所有抗菌药物并合理用药降阶梯治疗2001年3月在比利时布鲁塞尔召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上首次提出了抗生素选择的降阶梯治疗（de-escalationtherapy）的策略从理论上说，降阶梯治疗是合理的，但是在现实的重症感染病人诊治中，大多最终难

6、以获得明确的病原学诊断。因此也就出现了给药容易停药难，为求“保险”予广覆盖初始抗菌治疗但最终无法降阶梯国内某家知名医院调查显示：入住ICU的重症肺部感染病例，60%以上初始抗菌治疗联合使用超广谱抗Ｇ-杆菌抗生素和抗G＋抗生素，部分还联合广谱抗真菌药物，而能成功实现降阶梯的还不到10%由此导致有限医疗资源浪费，病人经济损失，并加剧细菌耐药发展如何避免“广覆盖”，又不降低治疗成功率，把握有效治疗和过度用药的平衡，是重症感染初始经验性抗感染治疗的策略一、缩小目标病原体的范围，是初始经验性抗生素选择之关键初始经验性治疗抗生素的选择首先要基于感染源、感

7、染途径和特殊病原体的危险因素的综合考虑，并根据当地细菌耐药情况和病原流行情况作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等慢性定植，此时抗菌药物的经验选择应结合以往慢性定植菌的培养和药敏结果从感染途径分析，误吸是最特殊、最常见的重症肺部感染危险因素，细菌以胃肠道定植的肠杆菌科细菌为主二、何时需要覆盖葡萄球菌？深部呼吸道分泌物涂片直接镜检对经典病原菌的快速初步诊断有很大价值，国际上已列为提高痰液病原学检测可靠性必做项目。当涂片检到可疑细菌，可根据其细菌形态、排列和染色性，大致可以初步推定菌属/种如镜检见到中性粒细胞周

8、围排列成葡萄状的革兰阳性球菌时，是初始经验治疗需覆盖葡萄球菌的重要证据，否则，基本上可排除葡萄球菌感染的可能纤支镜下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自创转换接头纤支镜下