浅析医疗卫生管理中合约的发展与研究

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1、浅析医疗卫生管理中合约的发展与研究：本文阐述了医疗管理中合约的概念及相关发展进程，着重探讨了卫生领域合约研究进展的应用，最后指出卫生领域合约研究需要加强之处。科学制定医疗服务购买合约，对于约束医疗服务提供者的行为，平衡医疗市场中各个利益相关者的权益，保障医疗市场的顺畅运转有着重要意义。　　关键词：医疗服务管理合约发展与研究　　一、管理视角下合约的概念和范畴　　1、合约的概念　　创造适当的氛围和环境，促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下，高效地为患者提供适宜的医疗服务，提升医疗服务的

2、可及性和质量，这应当是医疗服务领域改革的核心内容。　　理论上讲，约束医疗服务提供者的基本方式有三种：一是第三方行政干预，比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为，这种办法称为“规制”；二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者，这种方法称为“支付”；还有一种办法，被认为结合了前2种方法的特征，那就是“合约”　　2、范畴　　合约是对买卖双方权利和义务的界定。合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议：卖者提供特定的产品和服务，买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布：卖者

3、提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、补充条款（如果有的话）、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比，合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束；与支付相比，合约不单单是买卖价格，而是拥有结构性的条款，能够提供更详细和更灵活的激励规定。　　二、卫生领域合约研究的进展　　1、国际上的研究和实践　　国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中，约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式，规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。而进入20世纪80年代末以后，现实世界中

4、医疗服务购买合约越来越多。　　英国以税收为基础的“国家卫生服务（NHS）”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前，NHS既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的购买者，对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制；20世90年代以后，NHS引入“内部市场”，医疗服务购买者和提供者分离。此后，医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”，在约定给付医疗服务提供者报酬时，以服务量的多少作为给付的基本条件，成为结构性合约。后来，NHS医疗服

5、务购买合约发展成为“按绩效付费”，制定了更为详细的绩效考核指标，绩效达标考核成为购买合约的组成部分。具体到不同类型的服务，NHS的购买合约类型也不同。　　与此同时，世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构，也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束，于是成为结构性合约。例如：捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付，合约规定服务提供方要想获得足额支付，总体绩效不低于上年同期的70%。在美国“老年保险和医疗救助服务中心（CMS）”的“以诊断相关组为基础的预付款制度

6、（DRGs-PPS）”中，除了DRGs的权重和费率以外，还考虑医院所在地区的经济水平（以平均工资率代表）、医院的性质（是否是教学医院及是否是贫民医院）、病例类型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以来，CMS推行医疗服务绩效激励计划，对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金。　　另一方面，几年来，卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下，公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。尤其是中低

7、收入国家，如印度、博茨瓦纳、巴基斯坦和柬埔寨等都有相关的案例，其服务内容除了疾病诊断和治疗以外，还包括计划免疫、生殖健康等公共卫生内容。　　正是由于现实世界中医疗服务购买合约的应用越来越广泛，维系供需关系的作用越来越突出，卫生政策、卫生管理和卫生经济等领域的研究者开始关注医疗服务购买合约的问　　题。甚至有学者主张，发展中国家政府规制能力较低，因而应该尽量通过合约来约束和激励医疗服务提供者。　　从目前掌握的文献来看，国际上对于医疗服务购买合约的研究有以下几个特点：（1）总体上看，医疗服务购买合约的研究与支付方

8、式或政府规制的研究相比，数量少，研究深度和广度也不如后两者；（2）相当一部分所谓合约的研究其实是以博弈论或激励理论分析支付制度的问题，关注点并不在合约的结构；（3）在医疗服务购买合约的文献中，相当一部分以理论分析为主，集中研究的问题是不同形式合约的激励机制；（4）近年来，出现了医疗服务购买合约的实证研究，其关注的问题包括不同合约形式的选择以及不同合约的交易费用，但关于不同合约对医疗结果的影响，实证研究很少。　　2