高血压，2型糖尿病患者健康管理服务规范2017课件

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1、基本公共卫生服务项目--高血压患者健康管理--糖尿病患者健康管理陕西省疾病预防控制中心第一部分高血压患者健康管理22011版2016版筛查方式首诊测血压每年免费测量一次血压（非同日三次）高危人群不明确明确血压控制满意标准收缩压<140且舒张压<90mmHg按不同人群分类指标考核指标工作指标随访时失访、死亡表格填写未明确明确饮酒量计算白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量服务规范的变化管理规范－高血压患者健康管理服务对象辖区内35岁及以上原发高血压患者常住居民：是指在本社区连续居

2、住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民服务内容阶段1：筛查阶段2.1：随访评估阶段2.2：分类干预阶段3健康体检4对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）阶段1筛查阶段1.筛查流程图国家基本公共卫生服务规范（第三版）高危人群确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1.血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.

3、6尺）为腹型肥胖3.高血压家族史（一、二级亲属）；4.长期膳食高盐；5.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；6.年龄≥55岁。8在随访干预过程中根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况）进行评估评估内容：测量血压并评估是否存在危急情况紧急情况评估非紧急情况评估阶段2.1随访评估89紧急情况评估高血压3级：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；高血压急症或可能存在急性并发症：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸、胸闷、喘憋不能平卧特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期存在不能处理的其他疾病

4、时处理：在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。10非紧急情况评估询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状询问患者疾病情况和生活方式：心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果测量体重、心率，计算体质指数（BMI）了解患者服药情况11阶段2.2分类干预根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预按期随访血压控制情况和/或药物治疗情况（不良反应、依从性）和/或新发并发症或并发症加重干预措施满意和稳定，无不

5、良反应和无按每季一次随访频率和内容随访一次不达标或有不良反应或依从性差和无调整降压药物，2周内随访一次连续二次不达标或连续两次药物不良反应没有改善或有新发并发症/并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况11阶段2.2分类干预对血压控制满意的标准一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低13阶段2.2分类干预所有患者明确控制目标对患者进行有针对性的健康教育与

6、患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊13高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访15斜线前填目前情况，斜线后填目标值相当于白酒XX两，啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。16如果有几种并存，填写最严重一种情况，再确定下次随访时间并告知患者规律：按医嘱服药；间断：数量或频次不足；不服药：开了医嘱未服药有药物不良反应需填写哪个药，何种不良反应本次随访开具的处方，并记录其他医疗机构开具的处方阶段3健康体检每年应进行1次较全面的健康

7、检查，可与随访相结合体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。1718服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门

8、诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中