完全胸腔镜下双侧肺大泡切除

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1、完全胸腔镜下双侧肺大疱切除术浙江省台州医院郭剑波双侧肺大疱传统治疗方法VATS切除肺大疱的历史回顾VATS切除双侧肺大疱存在问题我院治疗经验和体会讨论小结双侧肺大疱传统治疗方法胸骨正中切口同期手术同期分侧手术分期分侧手术增加了肺尖部和前上纵膈游离粘连的难度不易显露肺后面的肺大疱，增加切除难度缺点：手术创伤大出血多操作复杂剖胸关胸时间长术后疼痛明显康复时间长VATS切除肺大疱的历史回顾1990年WakabayskiCO2激光VATSEndo—GIA问世，广泛应用1991Nathason腔内套扎器1992年11月我国开展1994王俊，严志焜VATS钛夹间断钳闭法自制腔

2、内结扎器1993始刘桐林、何建行等开展VATS双侧肺大疱切除至此，VATS被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法VATS治疗优势肺病变发现率高1991Boutin，1993VandeBrekel传统胸腔镜未发现肺病变率45%1994InderbitziVATS肺表无病变发现率5.1%,2000Cardillo6.94%创伤小痛苦少恢复快疗效好VATS切除双侧肺大疱存在问题复发率VATS>传统开胸？手术适应症？同期手术还是分期手术？手术体位？手术顺序？术中粘连的处理？胸膜固定？我院治疗经验和体会临床资料手术方法结果典型病例临床资料1995.7-2009.7VATS共33

3、06例其中肺大泡手术1978双侧134临床资料术前均有不同程度的胸闷，气急症状，并经胸片CT检查确诊为肺大泡、自发性气胸。气胸发作者术前均放置胸腔引流性别男性122女性12年龄最低16岁最高75岁平均42.3既往史吸烟史78结核病史31矽肺病史14合并慢性阻塞性肺病25病理双侧肺大泡同时并发气胸8左侧气胸伴对侧肺大疱57右侧气胸伴对侧肺大疱39两侧均无气胸发作30手术方式同期手术81例分期手术53例手术方法麻醉：双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中单肺通气。体位：手术顺序：手术按病变程度先重后轻，先气胸发作侧后对侧顺序施术。双侧气胸患者根据引流后CT复查情况先重后轻

4、。手术切口：手术方法条索状粘连，胼袛状粘连，ENDO-GIA钳闭切除，肺大疱缝扎叶间肺大疱手术顺序手术按病变程度先重后轻，先气胸发作侧后对侧顺序施术。双侧气胸患者根据引流后CT复查情况先重后轻。术中处理粘连处理条索状或膜状粘连——彻底分离併底状粘连——免强分离（出血多、手术时间长、术后漏气明显），增加并发症肺大疱处理烧灼结扎，缝扎（环形、连续）ENDO-GIA钳闭切除肺大疱切除+耐维（片状）+蛋白胶胸膜固定：胸膜摩擦、滑石粉、药物体位标准侧卧位，同期手术完成一侧手术后翻转至另一侧。切口常规第六肋间腋中线为观察孔，腋前、腋后三、四肋间为操作口。如术前发现病变以下肺为

5、主，则切口相对下移。结果134例无手术死亡，均治愈出院。无中转开胸，无辅助小切口。同期手术中，发生对侧气胸2例，复张性肺水肿1例，术后出现持续漏气（>4d）14例，呼吸衰竭需机械通气5例。分期手术中，发生对侧气胸1例，复张性肺水肿1例，术后出现持续漏气（>4d）23例，呼吸衰竭需机械通气3例。结果随访2个月至10年，患者肺功能均明显改善总病例气胸复发复发率肺大泡复发（残留）复发率同期手术8122.5%44.9%分期手术5311.9%35.6%3例复发的气胸病人，年龄较小，肺大泡多发且术中均未做胸膜固定。2例经再次VATS手术成功，1例经胸腔引流治疗好转。7例肺大泡

6、复发（残留）病人，均已做胸膜固定，复查见肺大泡局限，无气胸发作，无胸闷气急症状，未做特殊处理。典型病例病例一：朱某男性46岁左侧气胸双侧肺大疱典型病例病例二：王某男性40岁双侧肺大疱典型病例病例三：余某男性67岁左侧气胸双侧肺大疱图片7张典型病例典型病例病例四：周某女性43岁左侧气胸双侧肺大疱讨论气胸复发率气胸复发原因及对策手术适应症同期手术手术体位手术顺序术中粘连处理胸膜固定气胸复发率有日本学者认为电视胸腔镜手术的气胸复发率（10%左右）明显高于传统开胸手术（2-3%），本组资料显示气胸复发率为2.3%，与传统开胸手术相仿。气胸复发原因及对策遗漏肺大泡组织（肺尖

7、部，纵隔面，叶间等）肺大疱处理不当(应用氩光束凝固肺尖大泡，结扎或缝扎线脱落或绷断，内镜套圈滑脱）未行胸膜固定或胸膜固定不彻底对策探查仔细，全面，不留死角，尽可能彻底处理肺尽量采用环型缝扎（用4号，7号丝线或5-0Prolin），应用2个或2个以上内镜套圈结扎。年龄〉40岁弥漫性肺大泡患者，应做胸膜固定术。年轻患者，视大疱部位、大小、数量做局部或广泛胸膜摩擦。手术适应症双侧气胸同时发作或先后发作者一侧气胸发作伴对侧肺大疱；无气胸发作的，经胸片及CT检查证实两侧肺大泡存在，胸闷气促症状呈进展趋势，排除肺部其他病变者（陈旧性肺结核、矽肺除外）若术前心肺功能评估可以耐受

8、分期或同期