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1、水电解质紊乱病例讨论习题参考答案病例1：患者:女性,23岁,工人.世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作.世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐,腹胀.即日由于频繁呕吐,出现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿而急诊入院.世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 入
2、院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200ml,平均每天静脉补液(5%葡萄糖液)2500ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状.世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 实验室检查:血清[K+]2.4mmol/L,血清[Na+]140mmol/L.心电图(ECG)显示:S—T段压低,T波低平和增宽,有U波.世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 问题：1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2）导致上述水电解质代谢
3、紊乱的原因是什么？3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？参考答案：世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 1)治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因；②脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿 少,无尿，均为低血容量表现；③血清[Na+]140mmol/L，为实验室依据。治疗后低血钾：判断依据①禁食，胃肠减压7天，为低血钾原因；②肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状，为低血钾临床表现③血清[K+]2.4mmol/L为低血钾实验室依据；④心电图(ECG)显示:S—
4、T段压低,T波低平和增宽,有U波.为低血钾心电图表现。2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食,饮水均引起呕吐；禁食,并连续做胃肠减压7天；低血钾的原因：禁食,并连续做胃肠减压7天3)治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为病人在禁食、胃液抽吸时已经出现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加入含K+ Na+电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量＋继续损失量＋生理需要量，应在5000ml左右。常见问题：1)TB为结核2)有的同学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。虽然血钠浓度正常，但是病人有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。3）不能停止胃肠减压，因
5、为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常规治疗手段。 病例2患者：男性，41岁。主诉：五天前感冒，发热三天，口服"感冒冲剂"退热药好转。但食纳欠佳,伴有呕吐,无腹泻及尿异常等情况。2天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。既往史:健康，否认类似发作史，否认家族史。世纪先驱论坛 查体:脉搏86次/min，呼吸16次/min，血压15.96/9.31kpa，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。世纪先驱论坛 实验室检查:血[K+]1.7mmol/L，血pH7.5，尿酸性。ECG:窦性心率，T波低平，U波明显，ST段压低。世纪先驱论坛 治
6、疗:给予复方氯化钠注射液500ml加10%KCl20ml静脉滴注并口服KCl13g,次日使用20%枸橼酸钾90ml,分3次口服.第三天清晨,病人能自行下床活动.血K升至4.02mmol/L,以后四肢肌力逐渐恢复正常。问题：1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？2）导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的机制是什么？导致心电图改变的机制是什么？3）为何患者血pH显示弱碱性，尿液酸性？世纪先驱论坛 参考答案：世纪先驱论坛http://www.22cs.net/bbs 1)治疗前低血钾：病因为频食纳欠佳,伴有呕吐；2）低血钾对神经肌肉的影响：兴
7、奋性↓ 超极化阻滞：细胞外液K+浓度急剧↓→细胞内、外钾浓度比值↑→细胞内K+外流↑→∣Em∣↑→静息电位距阈电位（－70mV）之间的距离↑,处于超级化阻滞状态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌肉无力，甚至呈迟缓性麻痹。 临床表现：①骨骼肌系统：（机制：兴奋性↓、细胞内能量代谢障碍）<3.0mmol/l肌无力
