2014年护理不良事件上报季度汇总表

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1、不良事件缺陷分析防范措施液体输入后输液卡未签字。需耍控制输液速度的药物未及时调整输液泵，导致液体未按规定输入。不遵守医嘱将多巴胺提前6小时输完。病人自述全天液体己输完，护士未核对将针拔出，剩余药物未用。医疗器械、消毒瓶、无菌包清洗消毒不合格。1.除了医疗用药方方面存在问题，其他如护理文书书写、护理纠纷、护理管理等方面都未见上报，这与管理者不重视缺陷管理，对缺陷的出现缺乏客观认识，管理制度不健全有关。2.护士认识不足，不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏经验不及时巡视病房，对病人不负责，工作思想不集中，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对事件发生后不能做出正确的补救。3.三

2、査七对制度执行不严格，不严格执行医嘱。4.对于医院性感染不重视，无菌技术操作不规范。5.护士法律意识淡漠，自我保护意识不足。1.严格执行护理三査七对制度。2.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。3.提高护士综合素质，加强法律意识教育，不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患。4.成立护理缺陷管理组织护理部成立护理缺陷管理委员会，负责对全院出现的护理缺陷进行分析、讨论，提出改进措施及处理意见，每月召开一次缺陷讨论分析会。科室成立缺陷管理小组，负责科室护理缺陷管理，形成“三级质控”网络。5.建立护理缺陷管理制度（1）建立护理缺陷报告制度，

3、对于各科室出现的严重差错事故应及时由护士长上报护理部；对于一般护理缺陷应每月以缺陷登记表的形式交护理部；如出现隐瞒未上报者出现严重后果由当事人及护士长承担责任。（2）建立分析讨论制度，对于一般的护理缺陷由科室进行分析讨论，提出防范措施，杜绝类似事件发生，护理部月总结；严重不良事件应报护理部后进行护士长例会讨论通报，提出防范措施。1.对护理缺陷隐匿不报的护士长应根据事件程度进行处理。2014年二季度护理缺陷报告1.内儿科临时医嘱取消一组液体，护士执行后未及时退药，导致护患矛盾。2.内儿科发放口服药时，未给患儿家属交待用法、剂量等，家属反映强烈。不良事件3.注射热毒宁特殊药物时，未用输

4、液泵，家属意见较大，当班人员均否认自己所为4.新生儿科患儿静脉输液吋液体渗漏导致患儿头部皮肤黄豆样大小破溃5.个别科室消毒瓶清洗不合格，人流室器械有生锈现象。6.内科消毒瓶领回科室后少1个，消毒包未贴指示胶带，甚至胶带上填写项目不全。1.可能由于电子病历执行后，没有临时医嘱转抄木，办公护丄•工作经验缺乏,流程混乱，责任心不强所导致电脑己执行，实际操作疏忽。2.护士在发药时，由于责任心不强，没有交代药物用法等，也有可能由于护士交待而家属轮换照顾不知道其用法。缺陷分析3.护士业务知识不扎实，对药物不同的给药途径所产生的疗效不重视，所以就会造成对未用输液泵而产生的后果不承认的事实。4.护

5、士认识不足，不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏经验不及吋巡视病房，对病人不负责，工作思想不集屮，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对事件发生后不能做出正确的补救。5.三查七对制度执行不严格，不严格执行医嘱。6.对于医院性感染不重视，无菌技术操作不规范。7.各科室与供应室交接存在疏漏环节交接不严密。1.严格执行护理三査七对制度，认真执行医嘱，建立临时医嘱转抄本。2.定时召开科室护士例会，对于近期存在的问题进行分析和讨论，对于严重的不承认事件进行批评教育。3.提高护士自身素质，加强责任心，学习药物发放制度，加强健康教育宣传。4.对于新生儿科护士更应增加其责任心，加强巡视病房

6、的力度，避免不必要的护理差错事故产生。防范措施5.对护理缺陷隐匿不报的护士应根据事件程度进行处理。6.供应室建立完整的交接制度，对每个科室存在的问题应及时向各护丄•长反应、沟通，共同解决所存在的问题。2014年三季度护理缺陷报告7月份供应室交接及查对不严，出现数量错误。7月份内儿科存在更换液体不签字情况。8月份新生儿科静滴钙时渗漏，患儿头皮破溃。不良事件9月份供应室个别器械物品清晰不彻底，清洗间个人防护不到位。9月份内儿科护士未按医嘱给患儿进行雾化治疗，影响患儿治疗效果。1.供应室人员责任不明确，责任心不强，临床交接护士不认真。2.更换液体不签字由于工作忙忘记签或责任心不强，自我保

7、护意识差。3.新生儿科护士责任心不强，巡视病房不及时导致患儿头皮破溃。缺陷分析4.供应室人员自我防护意识差，对于器械清洗不干净所带来的后果认识不足，缺乏责任心。5.护士对于常规操作过于自信，操作时三查七对不严格，导致未按医嘱进行常规操作。1.严格执行手术室査对制度及术中清点制度。加强责任心，认真组织学习安全教育。2.强化手术室护理人员法律意识。3.针对供应室问题砬明确责任，由当事人赔偿。提高清洗质量，护士长认真检查，对于清洗不合格应重新清洗。要求工作期间衣帽整齐，清洗