踝关节骨折的康复1

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1、踝关节骨折的康复北京积水潭医院物理康复科张连玉严重性踝关节是负重关节，一旦骨折就是关节内骨折。若对位不好，将形成创伤性关节炎，使伤踝肿、痛、僵硬，行走困难痛苦极大。踝关节损伤多为骨与韧带联合损伤，单纯针对骨骼治疗，难有良好效果。踝关节功能解剖踝关节由胫、腓骨与距骨滑车组成，胫骨下端呈四角形，内侧面向下突出为内踝。腓骨下端为锥形，称为外踝，比内踝长而显著。也有称胫骨下端后方骨突为后踝，胫骨前方骨突为前踝踝关节为屈戍关节，主要为负重。关节轴横贯距骨的额状轴上,主要运动为背伸或跖屈踝关节内侧三角韧带、外侧三韧带跗骨间三关节、跗跖关节踝关节转动轴其旋转轴与地面平行，与小腿纵轴垂直相交。绕此轴足可在

2、矢状面上作伸屈活动踝关节矢状面不同于人体正中矢状面，踝关节横轴外侧端朝下偏后，与小腿轴线冠状面交角79°（68°~88°）。横贯内外踝的顶端踝关节屈伸时在水平面上足相对于相对于小腿矢状面有内收和外展的活动，足背屈兼外展，足跖屈兼内收，即绕小腿的旋转，平均19°，扭力矩7~8N.m。内收外展的程度取决于踝关节旋转轴的倾斜度，及负重程度。踝关节的负重主要由胫距关节负重，腓骨承受少量重量Lambert研究发现静态下，腓骨承受小腿1/6的重量，主要通过腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，另有小部分经下胫腓韧带联合向上沿腓骨传导至上胫腓关节，而很少通过骨间膜向上传导。腓骨除维持踝关节稳定外，也承担负重功能

3、，如腓骨骨折后重叠缩短或旋转，则外踝上移，踝穴增宽，距骨外移，导致踝关节退行性改变。踝关节的稳定性-1踝关节的活动是在负重下进行，所以稳定性极为重要。胫腓骨下端由韧带紧密联合构成踝穴和下胫腓关节踝关节的稳定依赖下胫腓韧带联合维持踝穴的完整，胫腓侧副韧带及关节囊维持距骨在踝穴的位置。下胫腓韧带：前、后胫腓韧带（胫腓骨下端，前后各一）；骨间韧带（增厚的骨间膜，其纤维自胫骨向下、外斜至腓骨）；横韧带（粗壮、胫腓韧带下方，起自外踝，止于胫骨关节面的后缘，即加强胫腓后韧带，又使踝穴后缘向下延伸）踝关节的稳定性-2下胫腓关节：无软骨、无滑膜，仅为韧带联合。踝背屈时内外踝间稍有分离，踝跖屈时合拢。正常范

4、围：0.13~1.8mm，下胫腓前韧带断裂，其距离可增至4mm，如骨间韧带同时断裂，其距离可增至5mm。Wilson(1975)指出，在小腿内旋20°照踝关节正位片，胫腓骨之间宽度如大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离。下胫腓韧带联合不仅保持踝关节的稳定，也使其具有一定的弹性，使距骨在踝穴内能进行前后、上下、旋转和侧方活动。踝关节的稳定性-3关节囊和内、外侧副韧带维持距骨在踝穴中的稳定。其中外侧副韧带的作用最大。Yablon（1977）实验研究切断三角韧带或内踝不造成明显的踝关节不稳定；切断外侧副韧带，产生30°外旋不稳，切除外踝产生明显的旋转和外翻不稳。他强调外踝对维持踝关节稳定是一关

5、键结构。踝关节骨折移位，要首先予以准确复位和坚强的内固定。踝关节的负重面积胫骨下端关节面（11x13cm²）略大于膝髋关节，单位面积负重小于膝髋关节，原发性骨性关节炎比膝髋关节少。如发生关节倾斜和移位单位面积所受应力，明显增加。Reide等研究距骨外移1mm，接触面积减少42%。所以骨折后对位要准确。外踝的角度外踝与腓骨干有10~15°的外翻角，如在复位和内固定时，使此角减少会使踝穴变窄，影响踝关节活动。踝关节的活动范围踝关节约有60°活动度，背屈占1/3，跖屈占2/3。Inman（1976）测量距骨滑车关节，其外侧的曲率半径比内侧大，和斜向的踝关节运动轴线形成一个基底在外的圆锥体，而不是

6、内外侧相等的圆柱体。在伸屈活动中外侧的活动范围比内侧的大。所以踝关节背屈时外旋，跖屈时内旋。其旋转角度19°（13~25）。距下关节与足的活动踝关节运动与距下关节及足的活动是联合的。踝关节跖屈时，足内翻、内旋；踝关节背屈时，足外翻、外旋。踝背屈时，足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖（底）朝外，称为旋前；踝跖屈时，足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖（底）朝内，称为旋后。踝关节骨折的分类初时按形态分类：稳定、不稳定；单、双、三踝骨折Ashhurs&Bromer（1922）按病因分为外展、外旋、内收和垂直压缩四型，前三型又按严重程度分为3度。对下胫腓联合的分离重视不足。Lauge-Hansen（1942

7、）将踝关节骨折分为5类，名称的前半为受伤时足的位置，后半为外力的方向。能表明受伤时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，能阐明骨折的过程与程度。对手法整复帮助很大。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改进，为A-O系统采用。简明。对手术的选择明确、实用、方便、容易掌握。有助于决定是否需要手术。Lauge-Hansen分类法旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴内强力外展。造成三角韧带