旅游者健康情况表

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1、参团个人资料表姓名拼音性别出生地出生日期身份证号婚否结婚证签发日期结婚证签发地工作单位名称:月薪（必填）职务负责人负责人联系电话*职务不能写职员，全部要写成，主任或经理，或前台或销售或老师等等详细职务*邮箱地址（南非、肯尼亚必填）*如本人无邮箱，请提供直系亲属的邮箱单位地址单位电话：家庭地址固定电话本人手机*家庭地址和单位地址都要写齐全完整，包括电话号码、区号要正确，使馆会查，查出有信息错误的，整团都有可能拒签或退回重改。请务必重视填写完整并保证正确。*家庭成员情况关系姓名出生日期出生地联系电话工作或学习单位配偶父亲母亲子女子女以前去过哪些国家是否有拒签记录，如有请注明何时，在何使馆，

2、因何原因被拒签如有护照请注明护照号码签发地签发日期有效期备注：1.以上空白处必须认真填写，如果没有请填写“无”，如果丧偶，离异，父母去世，也一定要填写该人姓名。2.65岁以上老人出行应有家人陪伴，游客不可隐瞒病史，备齐常用药品；3.本人的身体状况佳，身体能够负荷此次旅行，如在参团过程中身体有任何问题，本人承担由此产生的一切责任！与旅行社无关！4.以上资料需要填写完整以用于协助申请签证。（如不符实，否则本人将承担因此而产生的一切后果）本人签名:日期:旅游者健康情况表声明：根据《旅游法》第二章旅游者第十五条“旅游者购买、接受旅游服务时，应当向旅游经营者如实告知与旅游活动相关的个人健康信息，

3、遵守旅游活动中的安全警示规定。”，请旅游者本人如实填写本表格（如遇到不确定情况，请先核实后填写；如有其他健康状况，请如实填写在其他栏目中），表格填写后请签字确认，此表格将作为旅游者参加本次旅游的身体状况是否适应的参考。本社也在表格中如实告知旅游者旅游活动相关的个人健康信息，请旅游者认真阅读。如旅游者非本人填写或未如实填写发生意外，后果将由旅游者自行承担。日程健康问卷内容是否01是否有传染性疾病，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在传染性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。02是否有心血管疾病，如严重高

4、血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。03是否脑血管疾病，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。04呼吸系统疾病，如肺气肿、肺心病等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。05是否精神病及家族精神病史，如癫痫及各

5、种精神等旅行社温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在精神性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。06是否存在严重贫血病，如血红蛋白量水平在50克/升以下温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。07是否大中型手术的恢复期病患者温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。08是否孕妇及行动不便者温馨提示：孕妇不适合参加高原地区旅游、不适宜参加

6、激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路，不宜乘飞机。09是否有过敏性物质，过敏源_____________________。(如有过敏，请列明过敏源)温馨提示：如有过敏性物质请详细说明，并提前作出防范措施，对不适合的旅游项目作出放弃，若签订合同时未作出说明是为认可适合。105年内是否有重大疾病或因疾病、受伤住院手术、骨质疏松病等上述之外的其他疾病。温馨提示：如有在五年内有过重大疾病或住院手术，骨质松疏等其他疾病不适合爬山、游泳，不适宜激烈运动、高风险项目等。其他依据最大诚实信用原则，本人承诺以上内容为本人亲笔填写，且内容真实无隐瞒。其他健康

7、状况，也如实填写在其他栏目中。如非本人填写、或未如实填写、或隐瞒其他健康状况，本人愿承担一切相关法律责任。阁下签名：年月日签证所需资料埃及签证所需资料：半年有效护照原件、4张2寸白底近照（两寸正面白底、露耳、免冠、特别清晰、不能和护照同一版）填写完整的个人资料表、旅游者健康情况表18岁以下需父母本人三方亲属中英文公证书原件（一方不去还需要提供中英文委托公证）南非签证所需资料：上海、浙江、江苏、安徽、广东、山东省属于上海领区，需要在上海使馆送签外