上消化道出血病人的护理

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1、第四章消化系统疾病病人的护理第九节上消化道出血病人的护理主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价概述概念及临床特点常见病因上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。部位与范围上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌胃溃疡十二指肠溃疡食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出

2、血食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）上消化道出血病因50%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素,酗酒,饮食不当急性应激既往出血史及治疗情况身体状况一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发

3、热身体状况呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。上消化道微量出血时，大便隐血试验阳性。出血量达50毫升时出现黑便，血量大而迅速时，粪便暗红色甚至鲜红色。出血少而慢，呕血的颜色为暗褐色或咖啡色，量大而迅速，颜色为鲜红色。失血性周围循环衰竭：是上消化道大出血最重要的临床表现，程度随出血量多少而异。早期有组织缺血的表现。出血量超过1000毫升且速度快，出现周围循环障碍，严重者呈休克状态时，表

4、现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。失血量估计失血量估计发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。氮质血症：肠源性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，2～4天降至正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。。与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛

5、或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块心理-社会状况恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断，但不能做为早期诊断和病情观察的依据。胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定

6、后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量止血药物一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[

7、(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入，适用于胃、十二指肠出血。止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵

8、抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、降门脉压药1、血