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时间:2018-10-19
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1、如何写康复科完整病历康复科住院病历由床位医师书写要求:简明扼要,重点突出。一般情况:1、姓名2、职业3、性别4、工作单位5、年龄6、住址7、婚姻8、供史者(注明与患者关系)9、出生地10、入院日期11、民族12、记录日期主诉:指患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。现病史:指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写)。内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况,主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症,发病后诊疗经过及结果,康复治疗经过(包括核心康复
2、治疗的类型)及结果功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响,患者就诊目的,睡眠、饮食等一般情况的变化,以与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他疾病情况,以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活习惯,个人生活的重大变化等。婚育史:女性患者的月经
3、史。家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。体格检查:T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写,包括:营养发育,神志、精神、情感,行动方式、体位、合作程度,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺、心、血管),腹部(肝、脾、肿块等),脊柱、四肢,神经系统,肛门及外生殖器。专科情况:应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征,以及与本病间接相关的阳性体征。包含:脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分);运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠
4、功能,神经反射,活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。初步诊断:病因病理诊断(主要功能障碍)、次要功能障碍、主要合并症、辅助检查治疗方案医师签名:
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