病情观察修改课件

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1、病情观察额敏县医院急诊科邵香香病情观察病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；要求：整体性、连续性；及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察方法有目的的使用各种感觉器官借助观察仪器对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断仪器成为护士的好帮手仪器的正确使用适宜的报警设置正确及时的报警处置高质量的监护保证病人安全,减少噪音病情观察ICU=ISEEYOU离开呼吸机就不会给病人做辅助呼吸离开监护仪就不能观察病人的生命

2、体征离开深静脉导管就不能给病人快速补液监护仪不报警就不会到床边看病人离开……利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊直接观察法病情观察的基本方法◆视诊（Inspection）定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度◆触诊（Palpation）浅部触诊法深部触诊法定义：用嗅

3、觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统。◆嗅诊（Smelling）嗅诊（Smelling）异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液呼吸气味酒味—酒精中度蒜味—有机磷中毒烂苹果味—酮症酸中毒氨味—尿毒症肝腥味—肝昏迷痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿脓液：恶臭—气性坏疽呕吐物：粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻◆询问（Asking）通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者◆思考（Thin

4、king）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。生命体征的观察生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若

5、体温低于35℃,或突然升高达40℃以上,提示病情严重。脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min,或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(

6、12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍分类嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍浅昏迷深昏迷睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale

7、,GCS)项目状态分数瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等、对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高常见于颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失

8、常见于危重或深昏迷患者特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。