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时间:2017-11-14
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1、社区卫生服务站设置申请书申请单位:(服务站名称)主要负责人:详细地址:联系电话:邮政编码:填表日期:年月日――――――――医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗4主要负责人资料:姓名性别出生年月所学专业学历职称一、基本设施(一)社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为:囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。(二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有:等。(三)设置观察床位:张(四)社区卫生服务站常用设备:囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出
2、诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备:。4二、人员配置姓名岗位(医疗、公卫)执业资格(执业医师、执业助理医师、护士、乡村医生等)证书编号三、管理制度1、囗各类人员职业道德规范与行为准责;2、囗各类人员岗位责任制;3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度;4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范;5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度;7、囗服务质量管理
3、与考核评价制度;8、囗医疗废物管理制度;9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;10、囗档案、信息资料管理制度;11、囗其他有关制度4四、单位及主管部门意见所在社区卫生服务中心意见:法人代表(签字):(公章)年月日基妇科意见:医政科意见:分管领导意见:分管领导意见:主要领导审批意见:4
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