河南省建设工程安全监督备案申请表

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1、安备字（20）第号河南省建设工程安全监督备案申请表工程名称：伊滨区福民嘉苑小区二期工程工程地址：洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路建设单位（盖章）：洛阳伊滨区撤村并城规划建设办公室监理单位（盖章）：河南诚安工程管理咨询有限公司施工单位（盖章）：许昌腾飞建设工程集团有限公司河南省住房和城乡建设厅监制二○一六年月日填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位

2、资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。　三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。一、基本情况工程名称伊滨区福民嘉苑小区二期工程工程地址洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路结构形式框架-剪力墙层数（建筑高度）5~27层（18

3、.2~79.9米）建筑面积（规模）约19万平方造价约4.5亿地下层数（基坑深度）1~2层（5~7米）计划开竣工时间自：2016年11月1日至：2018年8月22日工程建设各方责任主体基本信息建设单位（全称）洛阳伊滨区撤村并城规划建设办公室房地产开发企业资质等级、证书编号/联系电话15038653593勘察单位（全称）核工业第五研究设计院资质等级、证书编号甲级、B141013284联系电话0371-67726666设计单位（全称）机械工业第四设计研究院有限公司资质等级、证书编号甲级、A141011214联系电话18537902033监理单位（全称）河南诚安工程管理咨询有限公司资质等级、

4、证书编号甲级、E141016730联系电话13592026949施工单位（全称）许昌腾飞建设工程集团有限公司资质等级、证书编号壹级、D141004572安全生产许可证号（豫）JZ安许证字【2005】100040-03联系电话13782256266专业或劳务分包施工单位（土方、基础等）/资质等级、证书编号//资质等级、证书编号//资质等级、证书编号/工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息工程建设责任主体主要管理人员姓名职务技术职称安全生产考核合格证书编号执业资格证书编号联系电话（手机）建设单位法定代表人胡大鹏管委会主任13837995885项目负责人杜贵峰指挥长13526993799

5、项目安全负责人杜贵峰指挥长13526993799勘察单位法定代表人古德军院长0371-67726666项目现场代表陈俊伟项目现场代表0371-67726666设计单位法定代表人丁跃达院长0379-64819476项目设计负责人隋元强项目负责人0379-64819476项目现场代表赵丹江项目现场代表18537902033施工总承包单位法定代表人曾瑞总经理15237472009企业技术负责人李建民公司总工企业安全负责人吴晶晶安全科长18539016113项目经理杨永生项目经理豫建安B（2009）SZ000022413523288113项目技术负责人马树梓项目技术负责人豫建安B（2014）

6、100241815893786111项目安全负责人张继根安全员豫建安C（2013）100220115893711709监理单位法定代表人李战军总经理0379-60697118企业技术负责人赵武岗企业技术负责0379-60697119企业安全负责人李战军企业安全负责0379-60697118项目总监谢晓轩总监13838829778项目安全监理人员李新定总监代表13592026949专业分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号

7、栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打√一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（）二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以