根本原因分析在医嘱查对失误的应用

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1、根本原因分析在医嘱查对失误的应用杜枝梅张安莹田原李江英袁婷婷（宜昌市中心人民医院耳鼻咽喉科湖北宜昌443000）【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）12-0250-01【摘要】目的加强护理工作中对医嘱查对的有效监控。方法采用根木原因分析法，对医嘱查对失误原因进行综合分析并进行筛选，把系统和组织管理上的问题即医嘱查对模式和流程作为根木原因加以分析和改进。结果实施四人交叉呼应答查对模式以及改善医嘱查对流程之后，护理工作中医嘱查对失误得到了有效控制。结论医嘱查对失误往往是由多方面的原因造成的，

2、根木原因分析专注于系统和组织上的问题深度剖析，并大胆改进，从管理层面有效控制了缺陷的发生。【关键词】医嘱查对失误根木原因分析（RootCauseAnalysis；RCA）是一种回溯性失误分析工具，以一套逻辑的程序分析造成事件或事故的根木原因，拟定对策，并改进行动，以避免类似事件再发生［1］。1根木原因分析法1.1资料收集对医嘱查对失误进行调查与资料收集，运用事件/事故描述表进行描述。1.2原因分析运用流程图、因果树等对医嘱查对失误进行分析，找出医嘱查对失误的原因，括流程、人、物、环境、药物等因子。经分析主要原因有：（1）流程因素：

3、医嘱查对未确定参与查对人员数和查对方式。（2）护士因素：工作态度不严谨，缺乏慎独修养，未能严格执行医瞩查对，导致错误医嘱不能及时被发现被纠正。（3）物的因素：常规时间查对时如出现病历被其他医务人员使用或手术未回，则在该次医嘱查对结朿后对暂未查对医嘱的查对缺乏有效的保证措施。临床上,病区床位有限，走廊上加床较多，经常会出现正规床位病人出院后再把加床病人转至正规床位的现象。如果查对医嘱时出现多项信息未转到位即开始查对，易发生差错。（4）环境因素：医嘱査对在护士站进行，而护士站又是一个开放的空间，环境繁杂，不断有医生、患者及家属等众多人

4、员出入，而且电话声、传呼器声不断，极易分散注意力，使大脑出现溜号现象［2］，导致误差或差错的发生。（5）药物因素：药品名称的混乱无序，一药多名现象的存在导致护理人员在查对吋需要反复查对医生开具皮试医嘱没有；奋没奋将宥配伍禁忌的药物开在一起等，增加了医嘱查对的复杂性。1.3确认医嘱查对失误的根本原因对医嘱查对失误相关原因进行组织及系统分类，从系统因子中进行筛选，经筛选确认医嘱查对模式和查对流程不科学是医嘱查对失误的根本原因。1.4制定和执行改进计划1.4.1改进医嘱查对模式既往医嘱查对三人参与，主班护士、治疗班护士、早班护士。主班负

5、责读医嘱，治疗班负责查看各类治疗本，早班负责看计算机信息。临床实践证明，这种模式存在诸多弊端。（1）病人多、医嘱多，需要核对内容多，而参与核对人员少。（2）操作的执行者与核对者系同一人。如执行医嘱者与读医嘱者为同一人；长期输液摆药者与核对输液卡片者为同一人；中午手术医嘱执行者与计算机查对者为同一人。这种模式不利于发现医嘱缺陷。况且在查对的过程中，奋可能发现是自己的错误因担心受到批评和责罚就会隐瞒而在査对结束后悄悄弥补，不利于质量的持续改进。（3）从心理学的角度讲，査对自己完成的工作也等同于重复做某一项工作，易引起心理上的麻痹和不兴

6、奋，从而会出现不能发现错误的可能。基于上述种种原因，经科内护理安全小组分析讨论，对医嘱査对模式进行了改进。首先，从人员安排上，我们增加了一名查对医嘱人员；其次，从查对方法上，自2012年1月起，我们采用了医嘱四人交叉并用呼应答查对模式。即主班、治疗班、责早班、责早1班四人交叉查对模式。呼一一由责早1班根据医嘱逐条口述所冇临吋和长期医嘱，对于药物只宣读药名和剂量;应一一由主班即医嘱执行者负责查看长期输液卡及小治疗本，宣读执行医嘱方法;答一一治疗班即摆药和加药者负责查看计算机，冋答信息是否正确；责早班负责书写护理信息（等级护理、饮食、

7、血压等）并査看口服药卡和护士站白板信息栏。要求主班查对医嘱前必须将转床病人所有信息转到位之后再行查对医嘱。举例如下：某患者住院医嘱二级护理，流质饮食，告病重，留陪，测量血压bid,0.9%生理盐水250ml加新泰林2.0g，静脉点滴，80gtt/min，bid。査对方法：责早1呼床号，姓名，等级护理，饮食，告病重，留陪，血压bid。0.9%生理盐水250ml加新泰林2.0g;主班护士应静脉点滴，80gtt/min,bid；治疗班护士答电脑信息是否正确；责早班书写二级护理，流质饮食，告病重，留陪，血压bid,并与白板信息核对。1.4

8、.2改善医嘱查对流程（1）首先改变排班模式，医嘱查对吋间调整为下午14时开始查对。这个时段护士站相对来说环境安静，不会出现争抢病历书写记录的情况，医嘱查对不易受到打扰。（2）全天吋段设有接诊护士一名，查对医嘱吋这名接诊护士可负责临吋管理病房、接听电