低心排专家共识解读

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1、《低心排血量综合症中国专家共识》解读国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院外科ICU张永辉背景低心排血量综合症心外科术后常见严重影响心血管外科预后、死亡率概念不统一、缺乏规范指导心肌钝抑，无法适应突然改变的解剖、病理生理与急性心力衰竭病因，病理机制以及治疗策略不同现有急性心衰指南并不适用中国心脏重症低心排血量综合症专家委员会检索国内外数据库依据Grade系统评估证据质量和推荐强度提高诊疗水平，降低死亡率，改善预后！定义低心排血量综合症心排血量下降、外周脏器灌注不足的临床综合症心脏指数<2.0L/min/m2临床表现皮肤苍白，肢体末梢湿冷

2、毛细血管再充盈时间延长少尿（尿量<1mL/kg/h）代谢性酸中毒（pH<7.4，乳酸>3.0moL/L，碱剩余<−2）混合静脉血氧饱和度SvO2<65%低血压（平均动脉压<60mmHg）心动过速（心率>90次/分）肺淤血，低氧血症胸腹腔积液，心包积液，皮肤黏膜水肿诊断共识1：当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因（ⅠC）心排血量：心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷术前：局部室壁或整体低动力；左室或右室收缩或舒张功能障碍术中：心肌保护差；再血管化不全；冠状动脉气栓；瓣膜支架阻挡冠状动脉；矫形不满意术后：泵衰竭：收缩力减低（低氧血症

3、，酸中毒，电解质紊乱、负性肌力药物）心律失常（快速或者缓慢性心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功能）左心室前负荷减少：低血容量、血管扩张、肺动脉高压、心包填塞、张力性气胸后负荷增加：血管过度收缩、IABP充气时相错误、二尖瓣成形术后左室流出道梗阻诊断共识2.重视通过体格检查评估器官灌注情况（ⅠC）并非所均表现为低血压器官灌注不足是本质及时，简便，快捷神志改变，烦躁、谵妄、嗜睡等肾脏灌注减少，尿量减少皮肤末梢血管收缩，末梢湿冷，花斑伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血，肺部啰音增多诊断共识3当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原

4、因(IB)心脏超声：心室容积、室壁厚度、异常分流、左右心室比例、室壁运动、下腔静脉变异率、SAM征、D字征、亲吻征、心包积液TTEvs.TEE：TEE可提供更好的声窗及更全面的信息肺部超声：肺水肿、胸腔积液、气胸快速发现低心排病因，提供治疗方向、评估疗效直观、可视、动态、连续监测与评估共识4.低心排患者应进行心电监护（ⅠC）各种缓慢型及快速型心律失常房室传导异常ST段及T波改变：心肌缺血提供重要诊断价值共识5.低心排患者应进行有创动脉压力监测（ⅡaC）即时、持续和直观的血压变化反复动脉采血在ECG受到干扰时，显示心率和节律变化通过观察压

5、力波形，间接估计心脏容量和功能状态计算压力上升最大速率dp/dtmax评价心肌收缩功能监测与评估共识6.低心排患者应进行中心静脉压（CVP）监测（ⅡaC）CVP是对右室充盈压的直接测量可反应右室功能、当右心功能不全，心包填塞，CVP升高是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷可以指导液体复苏当存在COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变，不能反映左室的充盈压左心室舒张功能障碍，正常压力容积关系发生改变，不能反映左心前负荷CVP监测对评价容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等提供线索监测与评估监测与评估共识7．对于病情危重或经过初

6、始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显的患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力学监测。（ⅡbC）不建议对所有患者进行心排血量监测患者特点、治疗需要应用监测手段本身的风险效益比肺动脉漂浮导管连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP，外周及肺血管阻力PICCOCO、心室容积、肺水、左心室做功指数，但不使用于心律不稳定、房颤、IABP、人工血管植入术后患者监测与评估共识8以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标；以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标（ⅡaC）低心排组织氧供减少及氧利用障碍时葡萄糖无氧酵解产生乳酸动脉血乳酸是反应组

7、织灌注水平及组织氧供需平衡的敏感指标乳酸的升高与低心排的严重程度成正相关性应当对低心排患者监测乳酸水平及其变化趋势改善组织灌注后乳酸应在1小时左右下降持续升高者，提示预后不佳乳酸洗出效应监测与评估共识9应评估低心排患者左右心室功能（IC）左右心结构不同，左心耐压不耐涨，右心耐容不耐压心脏功能异常表现不同，处理方式不同结合超声心动图、PICO、漂浮导管评价左右心相互影响监测与评估共识10低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据（如中心静脉压、超声、肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是根据某一个指标来决定。动态监测比单一时间点监

8、测对前负荷的判断更有意义（IC）单一指标局限动态监测可尽量减少测量中的误差可判断对治疗的反应性治疗－病因共识11.积极纠正导致低心排的可逆因素（ⅠC）治疗－病因共识12加强低心排期间感染预防、监测及治疗（Ⅱ