浙江卫生和计划生育委员会办公室

《浙江卫生和计划生育委员会办公室》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、浙江省卫生和计划生育委员会办公室文件浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规范的通知各市、县（市、区）卫生计生委（局），有关省级医疗卫生单位：为规范开展高血压、２型糖尿病社区综合防治及高危人群的健康管理，我委对2009年和2012年印发的《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》和《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》进行修订，并制定《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》，现印发给你们请遵照执行。浙江省卫生计生委办公室－38－2016年5月18日（此件公开

2、形式：依申请公开）－38－浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016年版）为进一步规范和指导我省高血压社区综合防治工作，根据2009年印发《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》的实践情况，参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》，组织修订了《浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016年版）》。一、工作目标（一）加强社区健康教育和健康促进，普及高血压防治知识技能，提高人群健康意识，控制行为危险因素；（二）规范35周岁及以上常住人群健康管理，动态掌握健康信息，提高人群血压知晓率；（三）

3、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生；（四）早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；加强高血压患者心血管危险评估，注重随访管理质量和效果，提高规范管理率和血压控制率，减少或延缓并发症的发生；（五）－38－加强高血压社区综合防治督导指导，规范开展质量控制与信息管理，提高社区卫生服务机构高血压综合防治的能力与水平。二、人群分类管理管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。高血压诊断、分级与危险分层标准、高血压高危人群判定标准详见附件1、2。（一）不同人群的识别和检出1．健康体检。结合社区诊断

4、、专项调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2．机会性筛查。通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3．重点人群筛查。通过对35岁及以上首诊病人测量血压和社区管理高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。4．健康成年人定期测量血压。通过健康宣传，鼓励家庭自测血压，健康成年人最好每年测量1次血压。（二）一般人群管理1．年龄35周岁及以上的常住人口为重点；2．组织开展多种形式的健康教育；3．规范建立居民健康档案并实施动态管理，建议至少每2年测量

5、1次血压。高血压社区健康教育工作要求详见附件3。（三）高危人群管理－38－1．对发现的高危人群，进行登记造册，建立高危人群信息库，每半年至少进行1次随访管理，给予个体化生活方式的指导，开展危险因素干预与评估，至少每半年测量1次血压，具体内容见高血压非药物干预。2．高危人群每两年进行1次较全面的健康检查，内容包括身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，有条件的可增加血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图等检查。3．原则上每年开展1次危险因素评估，根据危险因素评估结果对管理的高危人群进行重

6、新判定：①危险因素改善，达不到判定标准的，转入一般人群管理；②血压异常的，应进一步明确诊断，如确诊高血压，转入患者管理；③危险因素增加或无明显改善，仍达到判定标准的，或血压异常但达不到高血压诊断标准的，继续按照高危人群管理。（四）患病人群管理1．分级随访管理（1）一级管理：针对低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，初诊患者非药物治疗3个月血压高于140/90mmHg开始进行药物治疗；（2）二级管理：针对中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，强调靶器官损害的

7、早期筛查和检出，有针对性进行－38－行为干预技能和规范用药指导；（3）三级管理：针对高危高血压患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，强调靶器官损害的检出干预以及急性心脑血管事件的早期监测和处理；有针对性健康教育和行为干预技能指导。高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。2．非药物干预（1）干预原则①非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；②除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；③干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；④针对各种不健康生活方式

8、进行综合干预。（2）干预内容①减少钠盐摄入；②合理膳食；③规律运动；④控制体重；⑤戒烟；⑥限制饮酒；⑦心理平衡。（3）干预方法和步骤①针对个体生活方式进行评价，了解