酒精戒断综合征案例分析

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1、护理案例分享骨科手外基本资料病史病情进展主要护理问题治疗入院护理评估相关理论目录页CONTENTSPAGE基本资料2021/9/2此处添加公司信息3病史患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸,致右肩、右胸疼痛，活动受限被110送来我院就诊,当时无昏迷。右肩压痛，畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，神经系统检查阴性。来我院X摄片报告“右锁骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第3、4、5、6肋骨骨折”，急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理。诊断右肩胛骨骨折右锁骨骨折

2、右3、4、5、6肋骨骨折右侧气胸补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征既往史既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。T37.3℃P96次／分R

3、20次／分BP100／76mmHg神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。入院护理评估病情进展5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电解质、血气分析，凝血谱、血浆D二

4、聚体检查；头颅CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱予10％GS250ml+谷胱甘肽针1.2ivgttqd护肝治疗。患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结果回报：钠、氯稍偏低。D二聚体DIC3.71↑，余无殊。请神经内科医师再次会诊。诊断：谵妄，酒精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针5mgqnim.5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定.6.4患者在全麻下行右

5、锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。有受伤的危险与酒精戒断引起谵妄有关疼痛与骨折有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬气体交换受损与胸腔积气积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关记忆力障碍酒精戒断有关躯体活动障碍与骨折疼痛有关主要护理问题气体交换受损目标：患者呼吸功能得到恢复或改善评价：患者呼吸功能得到改善体位：取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳痰的方法，锻炼肺

6、功能，促进肺复张鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养吸氧：3L/min吸入措施：有受伤的危险目标：患者戒断状态得到控制、无受伤发生评价：患者目前无意外受伤事件.与家属签病情告知知情书。给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。移走病房里尖锐器械等不安全物品。告知家属留陪，并对家属及留陪者进行宣教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报告。措施：记忆力障碍目标：患者能够记起以前的事评价：患者能够回忆之前的事按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭所有成员都来呼唤他，刺激其

7、记忆。医护人员多加关心患者，多加沟通，了解病情发展状况，积极引导患者。鼓励病人多饮水，加强营养。持续吸氧：3L/min吸入。措施：疼痛目标：病人疼痛能耐受评价：患者诉疼痛能够忍受疼痛评分为2分仔细评估患者疼痛评分,实施无痛护理、按医嘱给予止痛药保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定于胸前措施：躯体活动障碍目标：病

8、人卧床期间生活需要得到满足评价：患者基本生活得到满足将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。教会病人及家属使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。锻炼患侧肢体，包括主动、被动运动患侧上肢。指导家属协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等