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1、颜德馨审机论治冠心病经验【关键词】颜德馨；冠心病；中医药疗法颜德馨教授诊治冠心病擅从气血论治,遵循《金匮要略》“阳微阴弦,则胸痹而痛”、“今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者”之说,认为冠心病的基本病机为阳虚血瘀,故临证注重运用温阳活血法,并针对冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭等不同病机变化,配以适当药物论治,疗效显著。兹将其审机论治冠心病经验整理如下。 1基本病机 1.1阳虚为本心居阳位,在五行属火,为阳中之太阳。《素问·生气通天论》谓：“心者,生之本,神之变……为阳中之太阳,通于夏气。”心居上焦,属阳脏,而主阳气,阳气主动,故心脏能不息搏动。心主一身之血脉,藏神而主导全身,其
2、生理功能正常与否,均与阳气盛衰相关。心的生理特点决定了心病的基本病机为上焦阳气虚弱,心阳不振,以致阴邪上乘,水饮、痰浊、瘀血互结。胸阳痹阻,阳气不通。颜老在诊治冠心病的临证中,特别强调“有一分阳气,便有一分生机”,凡诸多病因如禀赋虚弱、外感六淫、内伤劳累、七情失度、饮食失节、汗出太过、年老体弱等均可导致心阳受损,阴霾丛生,血脉不畅,瘀血内生,从而引发胸痹、心悸、心水等病证,故轻则用薤白、桂枝以通阳,甚则用附子、干姜温阳,临床多用四逆汤、附子汤、通脉四逆汤等化裁治疗冠心病,效果多显。 1.2瘀血为标 《素问·痹论》谓：“心痹者,脉不通。”心为阳脏,主血脉,若心阳虚弱,推血无力
3、,势必导致心血不畅,心脉瘀阻。冠心病临床所表现的胸闷心痛、心悸、舌紫、脉涩或结代,以及后期出现的喘促、水肿等,均为瘀血征象,故心阳虚、脉不通是冠心病的基本病机。颜老认为,瘀血既是冠心病发病的病理产物,又是其致病之邪,冠心病的瘀血表现特点每与阳虚证兼见,由于瘀血为患,既易寒化,又易热化,也易与痰饮、湿浊等有形之邪兼夹,故冠心病的病机演变多呈虚实相夹、寒热错杂、痰瘀互结、瘀水互蕴等。在冠心病的审机论治过程中,活血化瘀法始终贯穿其中,同时又不可专事活血解凝以取效于一时,必须以温运阳气为主,治其根本。临床多取血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤、急救四逆汤同用,可收事半功倍之效。
4、2论治 2.1治胸痹,兼顾气机升降 冠心病心绞痛可因病情轻重而表现各异,轻则胸窒憋闷,重则胸膺疼痛,甚则心痛彻背。颜老认为,当按胸痞、胸痹、真心痛分而论治。若胸满痞塞,闷及心背,此乃《金匮要略》所谓“胸痹,心下痞,留气结在胸”之证,系胸中阳气不舒,病机以阳虚气滞居多,其治在气；若胸心疼痛,固定不移,此乃瘀血阻于心络,阳虚血瘀为多,其治在血。 冠心病心绞痛每每胸闷胸痛兼见,故治疗用药必须兼顾气机升降,方可收“大气一转,其结乃散”之效,临床习在温阳活血法中加入枳壳汤。枳壳汤出自《苏沈良方》,取辛苦微温之桔梗开提气结,使当升者自升；以苦酸微寒之枳壳理气宽胸,使当降者得降,二药合
5、用,则清气得以上升,浊气自然下降,气机通利,即无窒塞之患。若心痛彻背、背通彻心、畏寒肢冷、舌淡质紫、脉沉弱者,其病机则为阳虚阴凝,立法急宜离照当空,以除阴霾,取《伤寒论》附子汤化裁。方中附子主入手少阴心经,功能大补心阳,其性走而不守,善于祛除寒邪、疏通血气,用治胸痹者,有一举三得之妙；配以人参、白术、茯苓甘温益气；赤白芍和营活血。诸药配伍,共奏温阳散寒、益气活血之功。临床每加川芎、葛根等升发清气；降香、决明子等降泄浊气,使气机升降有序,清旷之区得以舒展。如心痛剧烈不止者,则辅以血竭粉、三七粉、人参粉等量和匀,每服1.5g,气血同治,多可收药到痛止之效。 2.2治心悸,当佐通阳
6、安神 冠心病心律失常以心惕不安,或心胸筑筑跳动而不能自主为主症,属“惊悸”、“怔忡”范畴。患者除有心悸症状外,多伴有胸闷胸痛、肢冷汗出等阳气不足之象,故病机多由心阳不畅或心阳虚弱,以致血脉不和,心神失养。颜老对此习用桂枝甘草汤治之,认为《伤寒论》中凡治心悸、脉结代者,均用桂枝与甘草配对,如治“心下逆满,气上冲胸”的苓桂术甘汤、“其人脐下悸者”的苓桂甘枣汤、“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤、“厥而心下悸”的茯苓甘草汤、“脉结代,心动悸”的炙甘草汤。桂枝辛温,主入心经,少用则通阳,多用则温阳,兼有活血定悸功效；配以炙甘草辛甘化阳,更有益于心阳的恢复。对脉迟、脉结等属阳虚夹瘀痰纠缠
7、者,注重通阳祛邪之用,或配以麻黄附子细辛汤温阳通阳,或取瓜蒌薤白汤化痰通阳,或用血府逐瘀汤祛瘀通阳,以求通阳宁心之效；对脉代、脉微等属阳气衰微者,则合用通脉四逆汤以温阳通脉,此方为治疗少阴虚寒重证,故干姜较四逆汤增一倍,附子也选大者,温阳散寒通脉力宏；对脉促、脉数按之无力,或兼见沉细脉者,则按“实宜凉泄虚温补”之说,在温阳诸方中加入安神定悸之品；兼有神疲气短,心气不足者,则配以茯苓、茯神、酸枣仁、柏子仁等养心安神；兼有头晕头痛,肝阳上亢者,则佐以龙齿、龙骨、牡蛎、琥珀等平肝安神,或配以珍珠粉
