低位及超低位直肠癌根治保肛术的探讨

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1、低位、超低位直肠癌根治保肛术探讨及临床经验总结秦皇岛市第二医院胃肠外科DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波前言直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶性肿瘤的70%如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题低位直肠癌保肛手术一直是个热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，同时也是为患者造福的一门体现人性化的医疗技术前言随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、

2、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认知，以及吻合器、闭合器广泛应用，越来越多的低位及超低位直肠癌患者可行保肛手术前言通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。前言怀疑肛门病就诊的患者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率经验介绍对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘≤7CM）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分患者不能够接受造瘘改道手术，许多超低位直肠

3、癌（癌灶距肛缘小于等于5CM）患者仍期待保肛治疗患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定经验介绍“直肠癌分子切缘”新概念的提出，底远端切2CM已经足够，打破了传统低于5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了可能经验介绍结合直肠癌分子切缘概念，及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们在根治的前提下，开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿状线约2CM采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病人

4、预后良好，随访3年未见局部复发临床介绍对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量保肛适应症保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在此基础上，保留肛门的正常功能才是成功的关键肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。

5、保肛适应症依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿线的距离电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判断超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等病理类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型组织学类型：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期，综合评定后决定最终术式的选择。在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润深度，距齿状线的距

6、离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：另外，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因素在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整，使得术后排便功能良好，以达到预期治疗效果依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：手术基本切除范围直肠全系膜切除的基础上对上方侧方淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles手术相同，切除肿瘤上缘

7、10-15cm的近端肠管及系膜及肿瘤远端2~5cm。术中判断直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病例切除内括约肌，保留外括约肌(即Bacon术式)。淋巴结清扫及切除范围对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根3以上清扫，肠管轴上切缘10~15cm，下切缘2~5cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结清扫。我院常用吻合方法及术

8、式选择吻合器吻合法（用于解剖条件尚可的患者，亦是我院直肠癌手术最常用方法）肛侧钉入闭合器，近端荷包钳做荷包纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径28~35mm吻合器完成吻合若癌肿位置较低，必要时可经肛门直肠拖出切除双吻合器技术行直肠癌超