安全生产技术服务机构

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1、安全生产技术服务机构项目备案登记表机构名称：xxxx（公章）注册所在地：xxxx填报日期：xxxx年xx月xx日福建省安全生产监督管理局制安全生产技术服务机构基本情况机构名称xxxx注册地址xxxxxxxx通讯地址xxxxxxx资质证书编号xxxxxxx有效期xxxxx企业法人营业执照编号xxxxxxx有效期xxxxx批准的业务范围内容xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx在闽项目名称及所在地xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx法定代表人张三移动电话13xxxxxxxxxxx

2、机构联系人李四移动电话13xxxxxxxxxxx联系电话xxxxxxxx传真电话xxxxxxxx电子邮箱xxxx@xxx邮政编码xxxxxx驻闽负责人王五移动电话13xxxxxxxxxxx联系电话xxxxxxxx传真电话xxxxxxxx电子邮箱xxxx@xxx邮政编码xxxxxx本地办公地址xxxxxxxxx申请单位法定代表人（签名）：XXXXxxxx年xx月xx日申请单位（公章）：XXXxxxx年xx月xx日备注：1.提供机构资质证书（副本）彩色影印件；2.提供项目组技术服务人员名册。机构专业技术人

3、员名册姓名性别职称及职务学历及专业身份证号码资格证书编号/培训合格证书编号是否项目组成员签字XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX是/否xxx备注：签名不得复印，项目组成员靠前填写。（不够可加页）