美国潜在性结核感染

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1、美国的潜在性结核感染一位43岁的健康女性为了做就业前体检而就诊。她是加纳人，18个月前来到美国。她的雇主（一所医院）要求（她）做一次结核病检查。她报告没有已知的结核病暴露，并且没有咳嗽、发热或体重减轻。她的体检没有值得注意之处。你将建议（她）做什么筛查试验？以及你将如何确定（她）是否需要治疗？　　临床问题　　在美国，80%以上的结核病病例是潜在性（既往译成隐性，编者注）感染再活动的结果1,2，通过使用一个疗程的抗生素治疗，几乎可以预防所有这些病例1。因此，美国公共卫生服务部建议，将筛查和治疗潜在性结核病高危人群作为消灭美国结核病的关键策略1,3。　　现在还没

2、有方法可以在个体病人中直接检测出是否存在潜在的结核分枝杆菌。实际上，潜在性感染的评估依赖于对宿主免疫应答（作为存在有活力的细菌的一个替代指标）的测定，这是一种不完美的方法。直到最近，潜在性结核感染的唯一检测方法是结核菌素皮试。来自一项有代表性的美国人群调查的数据显示，在1999～2000年期间接受这种试验筛查的人中，4.2%有潜在性结核感染4。尽管皮试是敏感的，但其预测再活动性结核病的特异性差。大约只有5%具有免疫功能且皮试阳性者，在他们一生中将从潜在性感染进展至（活动性）疾病5。此外，目前被建议用于预防进展的抗生素方案需要治疗4～9个月1，并且（病人）对延

3、长疗程的坚持率＜50%6。　　最近，2种新的潜在性结核感染诊断试验已上市，定量干扰素-结核金[QuantiFERON-TB Gold（QFT）]（Cellestis公司）试验和T细胞斑点（T-SPOT.TB）试验（牛津 Immunotec公司）7。这2种试验都被称为干扰素-γ释放测定（IGRAs），因为它们检测的是干扰素-γ从离体细胞的释放。此外，新方案正在治疗潜在性结核感染中使用，或者正在接受评估。我们在此对支持应用这些新试验和方案的证据进行综述，并讨论它们改善美国结核病预防的可能性。　　策略和证据　　识别需要筛查的候选者　　在美国人群亚组中，再活动性结核

4、病的（发生）危险变异很大。一个组可以因为以下原因危险增加：小组成员中潜在性结核病患病率增加（在国外出生者中通常是这样），已知的潜在性感染再活动率增加[在有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者中通常是这样]，或者这2个因素都存在（在最近与传染性肺结核病病人接触者中通常是这样）。表1显示了基于结核菌素皮试（确定的）美国潜在性结核感染的患病率。表2显示了在有特定疾病者中，从潜在性结核感染进展至（活动性）疾病的相对危险，这些特定疾病可使这种危险增加5。　　尽管一种可以识别和治疗全部潜在性结核病病例的筛查策略可预防低发病率地区（例如美国）的大多数再活动性结核病病例，但这种

5、方法也许成本效益低。很多有阳性筛查结果的人（感染）再活动的危险低，并且即使是最好的筛查试验，识别的假阳性结果也比真阳性结果多得多。从筛查和治疗中获益最大的人群有：在过去2年中曾与活动性结核病病人接触者（或结核菌素皮试从阴性转为阳性者）、HIV感染者、在高危国家出生者、无家可归者、注射吸毒者以及正在接受免疫抑制药物治疗的病人22。　　选择（筛查）试验　　由于潜在性感染再活动导致的结核病在临床上无法与最近暴露导致的结核病相区分，因此，在传统上再活动性结核病被定义为一种发生于结核菌素皮试阳性者中的疾病。然而，在既往皮试阳性者中进展率低，已促使人们寻找更好的方法来识

6、别进展至活动性结核病危险最大的潜在性结核病者。市面上销售的2种IGRAs都使用来自结核分枝杆菌的纯化抗原来刺激外周血的淋巴细胞产生γ-干扰素。抽取一份外周血标本，与结核分枝杆菌的特异性抗原一起孵育过夜，然后测定γ-干扰素的生成量。QFT试验检测细胞悬液上清液中γ-干扰素的量，而T-SPOT试验采用酶联免疫斑点（ELISpot）分析（R&D系统）测定生成γ-干扰素的细胞数。这些试验超越皮试的优点在于，它们不需要后续的临床评估，并且不需要由受过培训的人员在现场实施和解释23，但它们需要获取血样本，并需要能进行该试验和解释结果的实验室（有相关的费用）。IGRAs的

7、另一个益处是避免了“增强”现象（重复试验时出现阳性结果，因此假阳性率不清楚）24。　　孵育这一步骤有选择性地扩增效应型记忆T细胞的复制，因为中枢记忆T细胞所需的体外孵育时间比效应型记忆T细胞长 25。另一方面，结核菌素皮试产生的硬结主要含有中枢记忆T细胞26。然而，结核菌素皮试更有可能识别出对这些抗原有长期细胞免疫应答的人27，在最近已经感染了结核分枝杆菌的人中（这组人进展至活动性疾病的危险极高）28，IGRAs阳性的可能性更大（表2）5。　　IGRAs的另一个潜在优势是，与结核病疫苗——牛分枝杆菌卡介苗（BCG）没有交叉反应性。因此，IGRAs有可能对评估

8、在国外出生、已接种过BCG者的结核病感染状态特别有价