冠心病介入治疗的策略讲解课件

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1、冠心病介入治疗的策略冠状动脉介入治疗（PCI）的基本知识PCI成功定义血管造影成功：管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%）TIMI3级血流操作成功：造影成功，住院期间无并发症临床成功：近期：1，2基础上，心肌缺血缓解远期：有益作用达6月以上再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因病变特征ABC病变范围局限性<10mm管状，10-20mm弥漫，>20mm病变形态同心性偏心性——是否容易接近易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）严重成角（>90）病变外形管壁

2、光滑管壁不规则——钙化程度无或轻度中重度——闭塞程度非完全闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月病变部位非开口部开口部——分支受累无需要导丝保护有不能保护的大分支血栓形成无有——静脉旁路移植血管——脆性退行性病变成功率>85%60---80%<60%危险性低中等高冠脉病变的形态学分类（1988ACC/AHA）低危险性中危险性高危险性孤立性短病变管状病变（10-20mm）弥漫性病变（>20mm)对称性病变偏心性病变瘤样扩张非成角病变中度成角重度成角近段无弯曲近段轻至中度弯曲近端重度弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全

3、闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变无分支受累需要导丝保护有不能保护的大分支无血栓形成少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变病变危险度分级心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）TIMI0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血流TIMI1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床充盈不完全TIMI2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度慢TIMI3级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速充盈和排空血运重建完全血运重建：所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除不完全血运重建：>1.5mm血

4、管存在>50%狭窄仅扩张罪犯病变和血管一处或多处病变不能扩张或失败常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病变者冠状动脉支架支架-血运重建的主要手段支架后造影效果安全性操作更容易，缩短时间降低再狭窄率复杂病变支架植入适应症PTCA发生急性或濒临闭塞OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后者6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加3mm以上冠脉血管病变再狭窄低STRESS和BENESTENT：（局限病变）降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植

5、入<2.6和>3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益局限的静脉桥血管病变SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减少，但再狭窄率并不减少。完全闭塞性病变（SICCO）植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事件主要不良心脏事件的独立预测因子病变长度前降支再闭塞和再狭窄的影响因素：球囊后夹层支架后最小径<2.54mm支架血管段长>16mm最终扩张支架的球囊/血管径比<1.0支架植入适应症支架植入适应症急性心肌梗塞(PAMI研究)9个中心312例血管直径>3mm和<4mm成功率98%住院死亡,再梗

6、塞,缺血复发低6个月再狭窄15.3%植入支架也可受益者PTCA术后再狭窄病变：但逊于原发性支架植入开口和左主干病变重新评价无保护左主干病变禁忌慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变分叉部病变在主要血管植入支架分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才在分支植入支架直接支架植入年龄<70岁,新近发生的心绞痛或ACS病变特点:A或B型,长度<15mm,直径>3mm,不成角,无大分支,无严重弯曲靶血管血流好(TIMI3级)预扩张后支架植入慢性心绞痛病史6月以上，年龄>75岁靶血管或靶病变严重钙化病变

7、处成角.>45分叉病变，累及大分支小血管长病变复杂的C型病变支架内再狭窄靶血管血流TIMI0/1初学者和经验不足者支架植入并发症急性亚急性血栓形成出血和血管并发症支架的近段或远段夹层分支受压或闭塞支架释放后无血流或血流缓慢球囊破裂感染支架内再狭窄晚期冠状动脉瘤形成支架脱落不锈钢过敏出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者血管径小（2.5mm）远段血管严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变大量血栓存在单纯冠脉痉挛肌桥支架植入禁忌症放射同位素包被支架解决医源性疾病支架内再狭窄局限新病变边缘效应(糖果效应)迟发性再狭窄迟发

8、性血栓形成紫杉醇类药物包被支架极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用TCT会议ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狭窄率1/70Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（半年）作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期)高效（ug剂量）长效（T1/260h）脂溶性临床试验RAVEL:120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件生存97:73%SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamy