儿童青少年抑郁症临床治疗进展.doc

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1、儿童青少年抑郁症临床治疗进展【关键词】儿童；青少年；抑郁障碍；治疗【关键词】儿童；青少年；抑郁障碍；治疗儿童抑郁症与成年人抑郁症的关系目前尚不确定，治疗成年人抑郁症疗效显著的药物用于未成年人时，其疗效和不良反应可能有很大的不同，而未成年人抑郁症的药物治疗研究十分有限，为此，作者对目前有关儿童青少年抑郁障碍的研究结果进行了综述，以期对临床能有所帮助。1三环类抗抑郁剂TCAs用于抑郁症的治疗已有近半个世纪的历史。过去很长时期内，这类药物是治疗各种抑郁症的首选药物，在儿童青少年人群中也曾广泛应用。上世纪70年代末开始，先后有几项开放性研究对丙咪嗪、阿米替

2、林、去甲替林和去甲丙咪嗪等治疗急性期儿童青少年MDD的疗效进行临床验证，其中儿童显效率为60〜80%，青少年为44〜75%。然而，后来的双盲对照研究几乎一致表明，TCAs治疗儿童青少年MDD的疗效和安慰剂相差无几，个别研究甚至发现，对既往曾经有过严重或慢性抑郁发作的青少年MDD，去甲替林的显效率只有8%，安慰剂却有21%［1］。Birmaher等［2］对青少年慢性难治性MDD的研究显示，经阿米替林治疗10w，研究组虽多数症状减轻和社会功能改善，但与安慰剂组的差别无显著性。Hazell等［3］对12篇TCAs治疗儿童青少年抑郁症的双盲对照研究报告进行

3、再分析发现，这类药物的疗效与安慰剂相比没有明显优势。对这一研究结论的解释有多方面考虑[1，4]:首先是方法学问题。上述研究均受到诸如样本量偏小、剂量不足、观察时间短等限制，因而可能影响药物疗效的观察；其次涉及到安慰剂的作用。安慰剂对儿童青少年MDD的显效率迗到40〜60%，明显高于成年人的30〜40%，因而可能掩盖了对照组与治疗组间疗效差别的显著性。造成安慰剂显效率偏高的原因则可能与样本中轻、中度抑郁甚至继发性抑郁较多，而具有抑郁症状的重度抑郁较少有关。或由于年轻人情感症状不稳定而容易导致疗效评定的偏差；第三个原因，也可能是最根本的原因在于发育因素

4、：一方面，上述研究大多使用的是叔胺类或去甲肾上腺素能TCAs,它们主要通过阻止NE的摄取产生抗抑郁效应，但在儿童青少年时期NE能系统还未充分发育成熟，所以这类药物难以发挥最佳效应。另一方面，至少对青少年来说，伴随青春期到来而出现的内分泌变化可能影响TCAs的疗效。例如，高浓度性激素会严重抑制单胺类神经递质的功能，再者，儿童青少年MDD某些现象学特征，如较多出现不典型抑郁症状、共患障碍的发生率较高，比成年人更容易转向双相障碍等，也可能是TCAs治疗无效的原因。基于上述研究结论，加之潜在的毒副作用，目前已不再将TCAs作为治疗儿童青少年MDD的一线药物

5、。尽管如此，个别病例对它们的治疗反应可能优于其它药物。对于MDD与ADHD,遗尿症或发作性睡病共患者，TCAs仍不失为较好的选择［4］。2选择性5HT回收抑制剂SSRIs治疗成年抑郁症获得成功，也越来越多地用于儿童青少年MDD的治疗。在美国，1989〜1994年这类药物用于儿童青少年MDD的处方量增加了4倍。北欧国家芬兰的调查表明，近年用于儿童青少年MDD的药物几乎全部是SSRIs［1］。开放性研究表明，氟西汀治疗青少年MDD的显效率约为70〜90%［1，4］。Simeon等［5］对40名13〜18aMDD的双盲对照研究发现，除了睡眠障碍外，氟西汀

6、组所有临床评定指标的改善均优于安慰剂组，但可能由于样本小、时间短，差异并无统计学意义。Emslie等［3］首次报道氟西汀用于96例儿童青少年双盲对照研究，患者为7〜17a的门诊病例。结果显示，从治疗第5w开始，两组抑郁量表评分开始显现差别；8w末氟西汀组临床总体印象量表评定为明显或非常明显改善27例，安慰剂组16例，两组差异有极显著性。按性别、年龄比较，男女之间＜12a组与＞13a组之间的显效率均相近。不过，治疗8w末氟西汀组抑郁症状完全缓解者只有31%。la后对87名患者跟踪随访，74例抑郁症状完全缓解，其中47例用氟西汀治疗。提示要迗到理想治疗

7、效果，需要更长时间。为了进一步验证这一研究结果，Emslie等［6］又进行了另一项为期9w的大样本双盲对照研究，氟西汀组lOmg.d-1治疗lw,然后增加到20mg.d-1。结果显示，CDRSR评分从治疗第lw开始直到研究结束，氟西汀组每周抑郁症状的改善都较对照组明显，差异有显著性。这一研究不仅证实氟西汀治疗急性期儿童青少年MDD安全有效，而且lOmg•d-1就可能发挥治疗作用。Keller等［7］对帕罗西汀和丙咪嗪治疗青少年MDD进行了为期8w的双盲对照研究，发现无论是显效率还是抑郁心境和临床总体印象的改善帕罗西汀组均优于安慰剂组，而丙咪嗪组与安

8、慰剂组之间这些指标无显著性差异。Braconnier等［8］比较了121名青少年MDD对帕罗西汀和氯丙咪嗪的治疗状况，结果