23 麻醉期间循环管理

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1、麻醉期间循环管理——着眼全局，突出重点血压的生理影响血压的因素心输出量血管张力循环血容量心输出量（CO）指心脏每分钟射血量CO=SV×HR正常心脏HR与CO的关系摩根临床麻醉学P365正常心脏SV调节SV与心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力有关前负荷：指心脏收缩前心肌的长度，由LVEDV反映，取决于心室的充盈量。LVEDV←LVEDP←PCWP←CVP循环血容量是决定前负荷的主要因素SVV（搏出量变异度）是判断循环血容量不足的敏感指标正常心脏SV调节后负荷指左室射血时心肌壁的应力。主动脉正常时，MAP反映后负荷。SVR=8×（MAP-CVP）/

2、CO（kPa/S·Ｌ-1）PVR=8×（PAP-LAP）/CO（kPa/S·Ｌ-1）故后负荷与SV成负相关正常心脏SV调节心肌收缩力↑心肌收缩力的因素β受体兴奋→cAMP↑→细胞内Ca2+↑洋地黄类药物→Na+-Ka+-ATP酶↓→→细胞内Ca2+↑氨力农→PDE↓→cAMP↑→细胞内Ca2+↑正常心脏SV调节心肌收缩力↓心肌收缩力的因素副交感神经兴奋→cAMP↓β受体阻滞心肌缺血及梗死低氧、低温、酸中毒、低钙等麻醉药物，如挥发性麻醉药异常心脏心室壁异常室壁异常活动（如室壁瘤）→心肌收缩力↓肥厚性心肌病异常心脏瓣膜病变房室瓣狭窄→前负荷↓→

3、SV↓主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄→后负荷↑→SV↓关闭不全→反流→前向血流↓→SV↓异常心脏衰竭的心脏严重依赖循环儿茶酚胺量心房收缩对心室充盈更加重要→窦性心律非常重要右心功能不全对后负荷的增加非常敏感。特殊疾病的循环管理高血压长期未控制的高血压→动脉粥样硬化常伴有心、脑、肾和血管疾病麻醉诱导前往往存在循环血容量不足高血压循环管理目标：在适当的范围内维持血压相对稳定一般情况：术前基础值低10-20%术前严重高血压：140-150/80-90mmHg术前：抗高血压药物抗焦虑药物术中：β阻滞剂和钙通道阻滞剂硝普钠用于术中重度高血压硝甘适用于存在心肌

4、缺血术中低血压可使用直接α激动剂缺血性心脏病最常见于冠状动脉粥样硬化病理生理的本质是心肌氧供和氧耗的失衡围术期循环管理的核心是维持心肌氧供和氧耗得平衡缺血性心脏病循环管理避免心率增快和血压过高避免冠状动脉灌注压下降DBP>50mmHg，严重冠状动脉阻塞者应维持更高的DBP避免前负荷过重维持适当的Hb和PaO2β受体阻滞剂是围术期循环管理常用的药物心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄（MS）维持窦性心律，避免HR↑CO↑避免前负荷过度增加，也要防止前负荷过少Af伴快速心室率可使用β受体阻滞剂或地高辛伴循环紊乱的阵发性室上速应电复律二尖瓣关闭不全（MI）避免

5、加重反流维持HR80-100bpm左右心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄维持正常窦性心律、循环血容量HR对维持CO非常重要，避免过慢心动过速和高血压时避免抑制心肌过度，艾司洛尔是较好选择心肌对低血压耐受差，小剂量α受体兴奋剂颅内高压CPP=MAP-ICP/CVP(取其中较高者）脑血流在50-150mmHg有自身调节机制避免过高ICP避免对高ICP病人采取控制性降压液体管理以输注无糖等张溶液和胶体液（出血较多）为主。颈动脉内膜剥脱术良好的神经功能监测维持MAP>80mmHg，手术远端颈动脉压力>70mmHg。避免血流动力学剧烈波动必要时行转流头部外伤S

6、BP<80mmHg者多预后不良，应维持CPP于70-110mmHg。首先处理低血压再进行进一步检查液体治疗首先输注血液和胶体溶液低血压可使用α受体兴奋剂颅内动脉瘤有创监测（CVP、A-line）避免血流动力学剧烈波动控制性降压有助于减少动脉瘤破裂，但是增加脑缺血风险。小结循环管理的目标不仅是血压稳定体循环与肺循环血压与微循环灌注重要器官灌注与心脏负荷谢谢！