急性心肌梗塞的溶栓治疗PPT课件.ppt

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1、急性心肌梗塞的溶栓治疗阜外医院刘海波急性冠状动脉综合症(ACS)发病机制斑块破裂+血栓形成ST段抬高者:基础病变常较轻,血栓持续闭塞,“红血栓”ST段压低者:基础病变常较重,血栓断续闭塞,“白血栓”AMI治疗历程1960s以前—保守治疗,住院死亡率可高达30%1960s—CCU有效治疗心律失常,住院死亡率约为15%1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入,住院死亡率5%左右溶栓治疗的理论基础源于2个观察:1.AMI早期闭塞性血栓的发生高;Dewood(1980):AMI24

2、小时内冠造IRA闭塞者:<6h为86%;8~12h为68%;12~24h为64%2.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。大多数AMI患者,冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积,增加左室功能,并减低充血性心衰的发生,从而使急性期及长期死亡率下降。凝血过程3个步骤:①因子Ⅹ激活成Ⅹa,②因子Ⅱ(凝血酶原)激活成Ⅱa(凝血酶原),③因子Ⅰ(纤维蛋白原)激活成Ⅰa(纤维蛋白)。因子Ⅹ的激活通过:内源性途径(Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅷ);外源性途径(Ⅲ,Ⅶ)。血小板(提供磷脂表明)在两途径中起重要作用纤溶过程激活物

3、(溶栓剂)↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂↓纤维蛋白(纤维蛋白原)→→降解产物溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为:直接:t-PA,UK,scu-PA,APSAC间接:SK按对纤维蛋白的选择性分为:选择性:t-PA,scu-PA非选择性:SK,UK,APSAC溶栓剂分代第一代:UK,SK第二代:t-PA,scu-PA第三代:t-PA突变体等各种溶栓剂简介(第一代)链激酶(SK)①由C组β溶血性链球菌产生②半衰期10-33分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原(间接激活作用)④用法:150万U,60分钟静滴⑤抗原性,过敏反应,低

4、血压⑥FIB非特异性:血液循环(血浆)及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶(UK)①肾脏产生,可从尿中提取②血管内皮细胞可产生u-PA,因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法:2.2万U/kg,30分钟静滴第一代溶栓剂第一代溶栓剂是有效的溶栓药,但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态,使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭,该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象,特别在使用SK时易于发生,可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性

5、激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介(第二代)茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)①理论上有选择性,临床未证实②半衰期95分钟,可静推,30毫克一次性③有抗原性各种溶栓剂简介(第二代)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强(特异性)④半衰期短5分钟⑤加速给药法:100毫克67%头30分钟,33%后60分钟⑥TUCC给药法:8毫克冲击,42毫克90分钟各种溶栓剂简介(第二代)单链尿激酶纤溶酶原激活剂(scu-PA)①1979年人尿中发现,UK前体

6、②在血浆中无活性③不被PAI-1抑制④选择性受剂量影响,最适剂量40-70mg,60分钟IV⑤剂量大时选择性部分丧失⑥激活与FIB结合的纤溶酶原,同时于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片断激活,而scu-PA被E片断激活⑧两者有协同作用(小剂量各10mg)第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂,避免了体循环纤溶状态,据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7%对0.55%)第二代溶栓剂第

7、二代溶栓剂有4个重要的缺点(limitations):1.90’TIMI3级只有50%,(15-40%不能早期再灌注)2.获此前向血流平均约需45’3.10%左右的再堵率(5-25%)4.颅内出血并发率0.3-0.7%溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50%以上研发第三代溶栓剂第3代溶栓剂:研制目的:提高对FIB特异性;延长半衰期;减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体,嵌合体(两种PA有效成分融合)及抗体标靶物各种溶栓剂简介(第三代)重组纤溶酶原激活剂(r-PA)①半衰期15分钟②给药法:静推,1000

8、万U两次,间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流各种溶栓剂简介(第三代)n-PA野生型t-PA突变体抗PAI-1能力比t-PA强各种溶栓剂简介(第三代)TNK-tPA改变t-PA分子3个部位而产生的新分子半衰期是rt-PA的5倍,可静推,30~50毫克一次纤维蛋白

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