心力衰竭讲义与试题(卷)

心力衰竭讲义与试题(卷)

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1、心力衰竭[概念]原发心脏损坏引起心脏泵血减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。心功能不全(Cardiacdysfunction)——器械检查心舒缩异常,但无临床表现。心力衰竭(Heartfailure)——伴临床症状的心功能不全。[病因]1心肌收缩力减弱:缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。2后负荷(压力负荷)过重:主、肺动脉高血压,瓣膜狭窄。3前负荷(容量负荷)过重:瓣膜关闭不全,全身血容量过多。4心室收缩不协调:心肌局部缺血、室壁瘤等。5心室顺应性减低:心室肥厚、肥厚性心肌病。[诱因]80—90%心衰有诱因。1感染,

2、2心律失常,3血容量增多,4劳力、劳神,5治疗不当,6其他因素:客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。[病理生理](一)神经体液的改变及作用:1交感N兴奋:心肌耗氧↑,外周血管收缩。2RAS(Renin-AngiotensinSystem):ATⅡ:心肌收缩力↑,外周血管收缩,内皮功能受损,心肌细胞和成纤维细胞增生。醛固酮:水钠滁流,心肌间质纤维化↑,血管平滑肌增生。3心钠素:先分泌增多,后耗竭。4血管加压素:缩血管,抗利尿,增血容量。5缓激肽:刺激一氧化氮生成,血管舒张。6内皮素:血管收缩,平滑肌增生等。(二)心肌肥厚:1心肌细胞:适应不良性肥大,胚胎型异构

3、蛋白表达。结果:心肌细胞寿命↓,收缩功能↓。2心肌细胞外基质:胶原沉积和纤维化。结果:心肌僵硬度↑,心肌电传导的各向异性↑。(三)心室重塑:一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球形)。心衰的治疗:阻断神经内分泌系统,阻断心肌重塑。[心力衰竭的类型]1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭:2急性心力衰竭和慢性心力衰竭:[心功能分级]:(NYHA分级)Ⅰ级:日常体力活动不受限。Ⅱ级:日常体力活动轻度受限。Ⅲ级:日常体力活动明显受限。Ⅳ级:日常不能从事任何体力活动。慢性心力衰竭[流行病学]过去以瓣膜病为

4、主,近年冠心病、高血压比例上升。预后严重,5年存活率与肿瘤相仿。[临床表现]一左心衰竭:1呼吸困难:劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、疲倦;头昏、记忆力下降;心悸;少尿等。4呼吸增快,肺部湿罗音。5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。二右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐,少尿、体重增加,劳力性呼吸困难(空气饥饿)。2水肿:体位性、凹陷性,胸水、腹水、下肢等2颈V充盈、怒张,肝颈V回流征阳性。3肝肿大和压痛:淤血性肝硬化、腹水。4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。三全心衰竭左右心衰的临床表现,常先左心衰后右心衰,右心衰后左心衰的表现减轻

5、。[辅助检查]一X线检查:原发心脏病病的表现、心胸比例增大(大于0.5)、肺淤血、胸腔积液等。二超声心动图:病因诊断和鉴别诊断;心腔大小和功能:左室扩大,LVEF<40%;评价治疗效果;判断舒张功能。[诊断和鉴别诊断]一诊断:包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。二鉴别诊断:1肺源性:病史、症状、体征、检查、治疗反应2心包疾病:超声心动图3肝硬化腹水:4焦虑性神经症:[治疗目的]1提高运动耐量,改善生活质量。2防治心肌损害进一步加重。3降低死亡率。[治疗方法]病因治疗,诱因治疗,一般治疗,药物治疗等。[药物治疗]一、利尿剂1机制:减轻心脏前负荷。2评价:最常用

6、,起效最快,减轻液体滁留最充分,是其他药物疗效的关键,不宜单用。3适应证:有液体滁留者;与ACEI和β受体阻滞剂联用;心功能l级者不用。4种类:氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂。螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。5用法:(1)剂量:从小量开始,逐渐增量,病情控制后最小有效量长期维持,一般需无限期使用。(2)制剂选择:轻度液体滁留,而肾功正常者,常选氢氯噻嗪。明显液体滁留,特别是肾功受损时,常选呋噻米。(3)联合应用:排钾和保钾利尿剂联用。(4)利尿剂抵抗:静脉应用;两种或以上联用;应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。(5)举例:氢氯噻嗪(双克),25~50mg,qdorbi

7、d.螺内酯(安体舒通),20~40mg,qdorbid.呋噻米(速尿),20~40mg,qdorbid.6不良反应:(1)电解质丢失:低钠、低氯、低钾、低镁等(2)神经内分泌激活(3)低血压和氮质血症二、ACEI1机制:抑制RAS,ATⅡ↓;抑制激肽酶Ⅱ,缓激肽水平↑;结果是延缓心室重塑,防止心室扩大进展。2评价:是心力衰竭治疗的首选和基石药物,使死亡危险性下降24%。3适应证:所有左室收缩功能不全者;慢性心衰长期治疗。4禁忌证:血管神经性水肿,无尿性肾衰,妊娠。慎用:1)双侧肾动脉狭窄;2)血Cr升高

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