门诊病历书写规范ppt课件

《门诊病历书写规范ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、门诊病历书写规范双鸭山煤炭总医院急诊陈云一般质量要求（13条）1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。一般质量要求（13条）2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一般质量要求（13条）3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。一般质量要求

2、（13条）4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。一般质量要求（13条）5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。一般质量要求（13条）6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。一般质量要求（13条）7、法定传染病应注明疫情报告情况。一般质量要求（13条）8、门诊患者住院须填写住院通知单。一般

3、质量要求（13条）9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一般质量要求（13条）10、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。一般质量要求（13条）11、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。12、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。一般

4、质量要求（13条）一般质量要求（13条）13、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断病史简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征辅检结果必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）诊断诊断名称规范

5、按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。）处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，并且患者或患者家属他、要签字。处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）签名全名

6、。书写工整正规、字迹清晰，易辨认。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。门诊病历格式2013年01月12日**医院内科门诊18：18***************（主诉内容，顶格书写）*************************************（现病史内容第一行空两格书写）***************************************************（第二行起顶格书写）*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）检查：*****************

7、************************************（顺序书写）**************************************************（第二行起顶格书写）*******************************************（辅助检查一内容，顶格书写）*******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、******2、******处理：1、********************