云南省危险废物跨省转移申请表（转入）

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1、云南省危险废物跨省转移申请表（转入）申请时间：申请编号：危险废物接受单位基本情况单位名称(盖章)单位地址邮政编码法人代表联系方式危险废物产生单位基本情况单位名称单位地址邮政编码联系人联系方式拟转移危险废物情况（多种废物可自行续行）危险废物名称危险废物类别及代码数量（吨）危险废物包装情况危险废物产生工序危险废物形态固态□半固态□液态□气态□其它□危险废物特性腐蚀性□毒性□易燃□反应性□感染性□其它□危险废物种类、典型元素成分及含量种类典型元素成分含量（%）危险废物处理、处置方式收集□贮存□利用□处置□上年度

2、危险废物跨省转移情况（多种废物可自行续行）危险废物名称、危险废物类别及代码累计转移量危险废物运输方式及路线危险废物运输方式公路□铁路□其它□（何种方式）运输工具名称3运输起止点省（自治区、直辖市）市（州）县（区）至省（自治区、直辖市）市（州）县（区）运输路线运输时间年月日至年月日止共批危险废物运输单位单位名称危险货物运输经营许可证编号经营范围废物装卸、运输过程风险防范措施附件材料清单1、跨省转移申请表（转入）2、危险废物处理处置合同3、危险废物产生单位营业执照复印件（首次申请时提交）4、拟转移危险废物元素

3、成分分析报告5、危险废物运输资质材料：a公路：危险货物运输合同、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案b铁路：与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁路危险货物运输事故应急预案我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实有效，我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。经办人：联系电话：法

4、人代表签字（盖章）：年月日3危险废物转移申请表填写说明：（不需打印）1、此表须加盖接受单位公章，申请编号不需填写。2、本表一式四份。3、危险废物种类、数量、去向发生变化的，应当在变更前15日内重新申请。3