居民健康档慢性病管理

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1、建立广州市居民健康档案与慢性病管理建立与管理居民健康档案一、定义个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。二、建居民健康档案的原则政策引导、居民自愿突出重点、循序渐进规范建档、有效使用资源整合、信息共享四、居民健康档案的内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息表---基础表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病，重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表，健康体检记录、重点人

2、群健康管理及其他服务记录组成)。7个部分5.残疾人健康管理记录表。6.其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。7.居民健康档案信息卡三、服务对象常住居民指居住在本社区的本市户籍居民+已办理居住证的非本市户籍居民五、建立居民健康档案的方法社区动员2.建档途径与方法途径有2：入户建档结合日常业务建档方法：医生按档案表内容逐项询问-居民回答-医师填写-复核修订3.筛选登记重点人群4.档案归档六、居民健康档案管理1.指定专责人员负责日常管理，督促使用2、将服务对象分为两大类日常诊疗,

3、重点人群3、纸质健康档案的管理和存放档案资料以个人为单位装在档案袋内,做好标识编码和存放顺序按照居委、住址、家庭排列按照档案存放要求配置健康档案保管设施设备，按照借阅制度管理健康档案.七、居民健康档案利用1.通过日常医疗或公共卫生服务中更新档案资料复诊随访整理2.定期进行居民健康信息的汇总、统计分析与总结评估个体健康问题社区诊断处理健康问题医疗质量控制科研与教学八、建档要求1.资料的真实性2.资料的科学性3.资料的完整性原则上上述表格应填写完整。若由于客观原因，打“*”符号项目可以选填，其余项目必

4、须准确完整填写，才能进入数据库，成为有效健康档案。4.资料的连续性5.资料的保密性6.编码16位编码制:(居民健康档案有两个识别码,档案编码和身份证)编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□国标行政区/县码-街道-居委会-个人（6）（3）（2）（5）街道和居委会编码由各区/县卫生局统一编制，编制完成后加盖公章的纸质版和电子版分别报市卫生局和市疾控中心。个人码由社区卫生服务中心根据地址、家庭等顺序编制。市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表区(县)卫生局（公章）区（县)代码:.街道名称街道代码居

5、委会名称居委会代码九、考核指标和目标考核指标和目标指标公式目标%2010201120122013及以后健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数×100%≥50≥60≥80≥90规范建档率抽查档案书写合格数/抽查档案数×100％≥90档案利用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案数）×100％≥95,逐步纳入计算机管理高血压患者健康管理一、服务对象常住35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容和方法（一）高血压筛查辖区内≥35岁常住居民，每年第一次到社区卫生服务中心机构就诊时为其测量血压，并做好记

6、录。发现患者：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。（二）高血压患者社区健康管理1.建立健康档案2.随访干预将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据

7、情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。测量血压、病情评估：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一

8、次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。——评估患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动