详细主观全面评价SGA营养评估表.doc

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1、病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表科室住院号床号日期姓名性别年龄岁临床诊断：1-4项由病人填写1、体重变化（两者累加）（1）已往及目前体重情形：我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分,一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤体重下降（原-现/原x100%）____%；分值____（≥10%4分；5%-10%3分；3%-5%2分；2%-3%1分；1%-2%0分；）（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：□减少（1）□没有改变（0）□增加（0）2、饮食情况：（多选，选最高分）（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：□没有改变（0）□

2、比以前多□比以前少（1）（2）我现在只吃：□比正常量少的一般食物（1）;□一点固体食物（2）;□只有流质饮食（3）;□只有营养补充品（3）;□非常少的任何食物（4）;□管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分）过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）□没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□恶心（1）□呕吐（3）□便秘（1）□腹泻（3）□口痛（2）□容易饱胀（1）□吞咽困难（2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2）□疼痛（3）何处？__________□其他（1）____如：忧郁、牙齿、

3、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项）自我评估过去几个月来，身体状况处于：□正常，没有任何限制（0）□与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）□感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）□只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）□绝大多数的时间躺在床上（3）病人签名：A项评分：_____________5-7项由医生填写5、疾病及其与营养需求的关系（累加）：主要相关诊断：________________________________年龄_____主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈）IIIIIIIV其他建议以下病情情况每项计1分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液

4、质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。B项评分：_____________6、代谢状态：□无应激（0）□轻度应激（1）□中度应激（2）□高度应激（3）37.2-38.3℃1分；38.4-38.8℃2分；≥38.8℃3分；时间＜3天1分；3天2分；＞3天3分；强的松＜10mg1分，10-30mg2分＞30mg3分C项评分：_____________7、体格检查：（同项不累加，以肌肉丢失为最终得分）体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。没有异常（0）、轻度异常（1）、中度异常（2）、严重异常（3）。脂肪储存：颊部脂肪垫01+2+3+三头肌皮褶厚度01+2+3+下肋

5、脂肪厚度01+2+3+总体脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情况：颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）01+2+3+肩部（三角肌）01+2+3+骨间肌肉01+2+3+肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）01+2+3+大腿（四头肌）01+2+3+总体肌肉评分01+2+3+水分情况：踝水肿01+2+3+胫骨水肿01+2+3+腹水01+2+3+总体水评分01+2+3+D项评分：_____________总评分（A＋B＋C＋D）：____________整体评估□营养状态良好（SGA-A）（0-3分）□中度或可疑营养不良（SGA-B）（4-8分）□严重营养不良（SGA-C）（≥9分）医师签名：________日

6、期：___年___月___日