教师资格证认定申请表(样本).doc

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1、附表教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议

2、委员会和认定机构填写。 姓名性别2寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间单位职务证明人思想品德鉴定意见 身体和健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 普通话水平 教育教学能力测试结果面试　 组长（签名）试讲  组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见  公章年月日教师资格认定机构意见 公章年月日教师资格证书号码　备注 申请人思想品德鉴定表编号：            1申请人姓名：性别：工作单位：2

3、常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）    本表由中华人民共和国教育部监制    附：认定机关联系电话：    说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。    2、“编号”由教师资格认定机关填写。    3、填写字迹应该端正、规范。4

4、、本表必须据实填写。贵州省申请认定教师资格人员体检表编号：姓名性别年龄民族二寸正面免冠相片文化程度毕业学校专业家庭住址电话既往病史五官科眼视力右矫正视力右矫正度数右左医师意见：左左辨色力耳听力右米耳疾医师意见：左米鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔口腔唇腭齿医师意见：口吃外科身高公分胸廓医师意见：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部内科营养状况医师意见：血压/Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其它胸部X线透视医师意见：化验检查肝功能（ALT、AST）二对半体检医院结论负责医师：年月日（单位盖章）