糖皮质激素的合理应用课件

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1、糖皮质激素的合理应用南昌大学第二附属医院肾脏风湿科徐高四肾脏病学博士，副主任医师，副教授南昌大学第二附属医院肾脏病研究室主任中国医师协会肾脏病分会第一、二届全国委员江西省肾脏病学会委员，硕士生导师江西省青年科学家“井冈之星”培养对象江西省卫生系统主要学术和技术带头人培养对象美国肾脏病杂志《AmJKidneyDis》特邀审稿专家TEL：15079160103激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。

2、然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。激素临床应用中存在的一些问题一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg、每日3次；30mg、每日1次；60mg、隔日1次，哪一种方法更好？泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？长期使用糖皮质激素导致的主要不良反应包括：医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。医源

3、性肾上腺皮质功能不全连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每周减2片）泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每2周减1片）地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般

4、比较顺利。诱发和加重感染长期、大量应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。诱发和加重溃疡由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。骨质疏松与自发性骨折特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生

5、素D制剂。无菌性骨坏死接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。对生殖功能的影响糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量<30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。对儿童生长发育的影响多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。行为与精神异常过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素

6、易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。巧妙应用激素，减少副作用当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺

7、轴。选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉