成长档案表格.doc

《成长档案表格.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、学生成长档案启智（5）班2014-11-1鄂尔多斯市特殊教育学校5一、基本资料儿童姓名性别民族出生日期身份证号学号血型残疾证号□有□无障碍类别障碍等级家庭住址邮政编码二、健康资料生产史＊出生时父亲年龄，母亲年龄岁。＊母亲怀孕时是否患病：□否□是（病名：）＊母亲怀孕时是否服药：□否□是（药名：）＊出生时：□顺产□难产□早产天□迟产天。＊出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。＊出生时健康状况：□良好□不良（情况：）。＊其它。可能障碍原因※可多选：□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药□缺氧□发高烧□意

2、外伤害□不明原因□其它伴随症状□无※可多选：□智障□视障□听障□语障□多动症□唐氏症□精神异常□自闭症□肢障□情障□气喘□癫痫□脑性麻痹□先天性心脏病□过敏（□食物□药物□其它）□其它生理状况视觉状况□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后视力）：左眼右眼轻度：□□中度：□□重度：□□极重度：□□全盲：□□＊障碍原因：□角膜疾病□网膜疾病（屈光不正、高血压等）□结膜炎□白内障（先天性、外伤性）□视神经疾病　□外伤性眼疾□白化症　□眼球震荡□斜视□青光眼□其它听觉状况□正常（以下

3、免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后听力）左耳右耳轻度：□□中度：□□重度：　□□全聋：□□＊障碍类型：□传音性障碍□感音性障碍□混合性障碍□家族性聋□其它＊障碍原因：□外伤　□中耳炎□遗传　　□缺氧□早产　　□药物□病毒感染（腮腺炎等）□细菌感染（脑膜炎）□溶血症□其它＊助听器配用状况：□未配用□配用适当□需重配用□无法配用□其它肢体状况□正常（以下免填）□肢体障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度：□能自行走动□靠辅助器具□需坐轮椅□无法完全行动＊障碍类型：□右上肢□有下肢□左上肢□

4、左下肢□躯干□其它＊障碍原因：□截肢□肌无力□小儿麻痹□脑性麻痹□脊椎损伤□脑部损伤□骨关节疾病□其它□先天性畸形5神经精神状况＊脑伤：□无□有＊活动过多：□无□有＊情绪障碍：□无□有＊瘨痫：□无□有＊服用药物：□无□有（药物名称：）一般病史三、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表家庭主要成员称谓姓名出生日期教育程度职业是残疾人备注父母家庭生态父母关系□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它家人关系□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠经济状况□富裕□小康□普通□贫困□负债主要经济来源□祖父□祖母□父亲□母亲□

5、其它主要照顾者□祖父□祖母□父亲□母亲□其它主要照顾者管教方式□民主□权威□放任□溺爱□其它与家人沟通方式□普通话□家乡话□其它居住环境□住宅区□商业区□工业区□农村□其它最喜欢的家人□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姐姐□妹妹□其它会做的家事□浇花□扫地□叠被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它喜爱的增强物□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动□食物□其它主要休闲活动□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物□歌唱□种植□运动□其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望对学校教

6、育的期望最困扰家人的问题及处理方式其它事项（二）学校生活环境调查表最喜欢的同学　最不喜欢的同学　最听谁的话　和师长的关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张和同学的关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张最喜欢的活动□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□户外教学□其它5最不喜欢的活动□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□户外教学□其它学习动机□主动□被动□低落□有选择性增强物运动□打

7、球□跑步□骑自行车□其它玩玩具□积木□拼图□扑克□玩偶□跳棋□球□其它食物□糖果□饼干□饮料□巧克力□其他社会性增强□拥抱□握手□拍肩□其它□画画□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动最喜欢去的场所□操场□图书馆□厕所□体育馆□食堂□功能教室（家政室、多感官教室等）□其它上下学方式□坐公交车□家长接送□自行走路上学□骑自行车□住校其它事项（三）小区生活环境调查表小区环境□住宅区□商业区□工业区□农村□其它常往来邻居常往来亲友和邻居相处□和谐□普通□一般□冷漠□不睦□其它和亲友相处□和谐□普通□一般□冷漠□

8、不睦□其它放学后常做的活动□住校集体活动□直接回家□同伴家玩(回家时间:_______)□到处游玩（常去场所：回家时间：）常去的商家□书店□小吃店□快餐店□水果店□商店和超市□面包店□服装店□其它常去的休闲活动场所□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货商场□亲友家□电影院□综合市场□游乐中心□其它常做的休闲活动□看电视□打球□玩游戏□看电影□散步□骑脚踏车□看书□逛街□拜访亲友□溜冰□其它最喜欢去的场所□公园□动物园□博物馆□图