医疗机构申请执业登记

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1、医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日设置审批文号：十堰市卫生和计划生育委员会制填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份，省卫生计生委、市州卫生计生委、县（市

2、、区）卫生计生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方

3、面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费

4、、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日机构名称开业日期主管部门(隶属关系)等级所有制形式⑴全民⑵集体⑶个体⑷中外合资合作⑸其他()服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外()申报性质⑴政府办非营利性⑵其他非营利性⑶营利性()执业地点地区(市、州)县(市、区)乡

5、(镇、街道)村(路号)电话邮编开户银行帐号负责人姓名性别年龄学历学位行政职务技术职务现从事专业职工人数人员分类合计全民集体合同工临时工卫生技术人员行政管理人员后勤人员合计病床数其中观察病床牙椅数(张)内科外科妇产科儿科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科中医科肿瘤科精神科康复科干部病房其他服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他占地面积㎡建筑面积㎡工作用房㎡生活用房㎡环境水电院内主要道路污物处理污水处理统一供给自备有保障无保障统一供给自备有保障无保障总长水泥沥青其他未处理焚化处理未处理净化处理资产

6、状况固定资产总额万元设备价值总额万元上年度上级拨款万元流动资产万元库存药品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分类备注代码科目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级□1预防保健科□4．4．1肾脏移植□2全科医疗科□4．5胸外专业□3内科□4．5．1肺脏移植□3．1呼吸专业□4．6心脏大血管专业□3．2消化专业□4．6．1心脏移植□3．3神经专业□4．7烧伤科专业□3．4心血管专业□4．8整形专业□3．5血液专业□4．9其他□3．6肾病学

7、专业□5妇产科□3．7内分泌专业□5．1妇科专业□3．8免疫学专业□5．2产科专业□3．9变态反应专业□5．3计划生育专业□3．10老年病专业□5．4优生学专业□3．11其他□5．5生殖健康与不孕症□4外科□5．6其他□4．1普外专业□6妇女保健□4．1．1肝脏移植□6．1青春期保健□4．1．2胰腺移植□6．2围产期保健□4．1．3小肠移植□6．3更年期保健□4．2神经专业□6．4心理卫生□4．3骨科专业□6．5妇女营养□4．4泌外专业□6．6其他诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员按技术职务分类备注

8、代码科目技术人员按技术职务分类备注合计合计高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级□7儿科□9．6其他□7．1新生儿专业□10眼科□7．2小儿传染病□11耳鼻咽喉科□7．3小儿消化□11．1耳科□7．4小儿呼吸□11．2鼻科□7．5小儿心脏病□11．3咽喉科□7．6小儿肾病□11．4其他□7．7小儿血液病□12口腔科□7．8小儿神经病□12．1牙体牙髓病专业□7．9小儿内分泌□12．2牙周病专业□7．10小儿遗传