申领交通部观光局核拨工程补助款应检附下列文件

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1、交通部觀光局工程補助款（第1、2次）請款申請書申請日期：年月日申請單位工程主辦單位風景區名稱計畫名稱□建構美麗台灣-風華再現計畫（整備觀光遊憩設施建設計畫）□其他：□區域觀光旗艦計畫工程名稱主要施工項目預算來源交通部觀光局（A）元分配比例％（A/D）工程概要專案管理單位（若無免填）工程主辦單位（B）元％（B/D）設計單位其他單位（C）元％（C/D）監造單位總計（D）元工程承攬廠商工程經費明細工程契約金額元本局核准計畫日期年月日設計監造委辦費元核准預算書圖日期年月日空污費元設計監造委辦日期年月日自辦費元工程開標日期年月日工程管理費元工程簽約日期年月日總計（E）元工程開工日期年月日請款情形應

2、付補助總額元（F）佔工程經費之％（F/E）工期日曆天、工作天已請款金額元（G）佔補助經費之％（G/F）預定竣工日期年月日本次請款金額元（H）佔補助經費之％（H/F）停工日期年月日尚餘未付金額元（I）佔補助經費之％（I/F）復工日期年月日請款入帳銀行暨帳號銀行分行帳號：戶名：99年度/月份１２３４５６７８９101112預定進度（％）實際進度（％）停工、復工及展延工期等補充說明（簽章欄）填表人主管首長……………以……下……為……交……通……部……觀……光……局……審……核……欄……申……請……單……位……免……填……………交通部觀光局審核意見□本案（）所附文件不齊備（）工程進度未達請款條件，

3、擬予退件。□經查所附文件齊備，且符合撥款條件，擬核撥第期補助款，計新台幣元，俟奉核后，請會計室續辦撥款作業。會辦會計室承辦人秘書局長科長主任秘書副組長副局長組長副局長《範例》—仍請用前頁空白表填寫交通部觀光局工程補助款（第2次）請款申請書申請日期：00年00月00日申請單位○○縣政府工程主辦單位○○縣風景區管理所風景區名稱○○○風景區計畫名稱■興建風景區公共設施計畫□重點風景區整建公共設施計畫□溫泉觀光整體開發建設計畫□其他：工程名稱○○縣○○○風景區公共設施整建工程主要施工項目擋土牆設施、排水設施、步道設施、休憩涼亭、夜間照明設施預算來源交通部觀光局（A）10000000元分配比例66

4、.67％或2/3（A/D）工程概要專案管理單位（若無免填）工程主辦單位（B）5000000元33.33％或1/3（B/D）設計單位○○○建築師事務所其他單位（C）元％（C/D）監造單位○○○建築師事務所總計（D）15000000元工程承攬廠商○○營造股份有限公司工程經費明細工程契約金額11000000元本局核准日期年月日設計監造委辦費100000元設計監造委辦日期年月日空污費10000元委辦設計完成日期94年4月30日自辦費元工程開標日期94年5月30日工程管理費200000元工程簽約日期年月日總計（E）11310000元工程開工日期年月日請款情形應付補助總額7540000元（F）佔工程

5、經費之2/3（F/E）工期180日曆天已請款金額4524000元（G）佔補助經費之60％（G/F）預定竣工日期年月日本次請款金額3016000元（H）佔補助經費之40％（H/F）實際竣工日期年月日尚餘未付金額0元（I）佔補助經費之0％（I/F）預定驗收日期年月日請款入帳銀行暨帳號○○銀行○○分行001-11-111111194年度/月份１２３４５６７８９101112預定進度（％）1015202530405060708090100實際進度（％）10141925停工日期、復工日期展延工期等補充說明（簽章欄）填表人課長局長……………以……下……為……交……通……部……觀……光……局……審……核

6、……欄……申……請……單……位……免……填……………交通部觀光局審核意見會辦會計室承辦人秘書局長科長主任秘書副組長副局長組長副局長