护士首次注册申请表

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1、护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任

2、护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名布桌拉·阿布莎塔尔性别女民族维吾尔出生日期1985年04月21日国籍中国身份证号653101198504211226通过护士执业资格考试时间2013年考试成绩合格毕业学校喀什市卫生学校所学专业护理学位无学历中专毕业时间2008年07月10日学制3健康状况良好专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称喀什宝地建设工程有限责任公司单位登记号653121051800026行政区划新疆省(自治区/直辖市)喀什地区(

3、市)疏附县县（区）邮政编码844000单位电话0998-32527753．是否首次注册是□否□4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日护士注册健康检查表定体检医院名称:　　　体检日期：年月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝

4、章工作单位出生地民族即往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾　　病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）结果：1：健康或良好2：一般或较弱3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病4

5、.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年　月　日注册机关意见注册机关盖章填报日期：　年　月　日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。