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时间:2018-10-14
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1、□受试者编号:药物随机号:□□□胶囊临床试验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验病例报告表(CaseReportForm)受试者姓名缩写:□□□□试验结束:□完成□退出试验完成情况总结下列两项中,仅选一项□受试者完成本项研究(完成日期:201□年□□月□□日)□受试者从本研究中退出(退出日期:201□年□□月□□日)如果受试者退出试验,请在如下退出原因中选择一项主要原因:退出试验的原因(选择一个):□不良事件(请记录于不良事件页)□不符合入选/排除标准请注明:_________________________________________________□体格检查和实验室
2、异常(请记录于不良事件页)□违背方案请注明:_________________________________________________□撤回知情同意□其它请注明:研究医师(签名):日期:201□年□□月□□日复核人(签名):日期:201□年□□月□□日临床试验批件号受试者姓名缩写□□□□受试者编号□试验完成情况总结临床试验批件号受试者姓名缩写□□□□受试者编号□病例报告表审核声明病例报告表(CRF)审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查,并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心主要研究者签名:日期:201年
3、月日临床试验监查员审核CRF声明经本临床试验中心监查员审核,本病例报告表的各页已由我检查,并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名:日期:201年月日
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