湖南征集续聘综合评标

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1、湖南省征集（续聘）综合评标专家申请和资格审查表（填写范例）张XX姓名：____________________长沙市XX医院单位：_____________________填表时间：2018年9月25日填表说明1、“新增”指没有进入湖南省综合评标专家库的申请人，“续聘”指已经成为湖南省综合评标专家库评标专家的申请人。2、“从事专业类别”请参照新的《公共资源交易评标专家专业分类标准》（附件1）中的一级类别+二级类别填写。3、“从事专业年限”为当前主要从事专业年限，要求从事相关专业领域工作满８年。4、“职称”填写当前最高职称，或同等专业水平（取得中级职称后在相关专业领域工作满五年以上仍在本

2、领域工作的，或取得国家一级注册执业证书）。5、“执业资格名称”指获取的执业资格证书名称，如：注册造价工程师、注册监理工程师等，若有多个请在备注信息中注明。6、“执业资格注册号”为执业资格证书编号或注册证号，与“执业资格名称”对应填写。7、“是否愿意成为应急专家”一栏中的应急专家是指能够随时响应专家抽取条件需要，在1小时以内赶到附近的评标地点。8、“工作单位名称”填写当前所在单位名称（全称或标准简称）。9、“申报专业所属监管部门”请参考《申报专业所属行业监管部门分类统计表》（附件2），属交通、水利、住建、卫计交叉监管的，请自行填选其中一个监管部门。10、“申报首选评标专业”与“申报备选评

3、标专业”指申请人可以在A-工程、B-货物、C-服务3个大类别中选取“首选评标专业”和“备选评标专业”，“首选评标专业”为必定入库专业，“备选评标专业”将视情入库。确定大类别后就只能在该大类别下选取填报，其中一级类别不得超过1项，二级类别须在选定的一级类别下选报，不得超过2项，三级类别须在选定的二级类别下选报，最多可以选报4项（二级类别下没有三级类别的，将该二级类别视同一个三级类别，填写在“可视同三级类别的二级类别”下，三级类别和“可视同三级类别的二级类别”，共计不得超过4项），具体请参考新的《公共资源交易评标专家专业分类标准》（附件1）。11、附件3，填写参考范例。12、打印盖章后请将

4、整份《湖南省征集（续聘）综合评标专家申请和资格审查表》上传。湖南省征集（续聘）综合评标专家申请和资格审查表姓名张XX性别男照片出生年月1971.11（47）岁政治面貌中共党员所在市州长沙市职称高级工程师身份证号码430103197111XXXXXX新增√续聘□从事专业类别医药类从事专业年限18最高学历硕士研究生最高学位硕士毕业院校及专业XX大学临床医学专业执业资格名称1执业医师资格证注册证书编号1XXXXXXXX执业资格名称2注册证书编号2执业资格名称3注册证书编号3是否接受异地评标是是否愿意成为应急专家是评标费收取账号（限本人）621700290000011XXXX开户银行建设银行X

5、XX支行工作单位名称长沙市XX医院工作单位统一社会信用代码914300XXXXXX办公电话8259XXXX本人电子邮箱321153729@qq.com手机号码1357408XXXX单位通讯地址长沙市XXXXXX邮编4100XX家庭通讯地址长沙市XXXXXX邮编4100XX申报首选评标专业一级类别B08医药二级类别二级类别B0804儿科B0803妇产科三级类别所属监管部门三级类别所属监管部门B080401小儿内科发改□住建□交通□水利□卫计√B080302产科发改□住建□交通□水利□卫计√B080403新生儿科发改□住建□交通□水利□卫计√2.发改□住建□交通□水利□卫计□3.发改□住建

6、□交通□水利□卫计□3.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□可视同三级类别的二级类别所属监管部门B0806眼科发改□住建□交通□水利□卫计√2.发改□住建□交通□水利□卫计□3.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□申报备选评标专业一级类别B08医药二级类别二级类别B0801内科B0802外科三级类别所属监管部门三级类别所属监管部门B080101普通内科发改□住建□交通□水利□卫计√B080201普通外科发改□住建□交通□水利□卫计√B080105消化内科发改□住建□交通□水利□卫计√B080209

7、手足外科发改□住建□交通□水利□卫计√3.发改□住建□交通□水利□卫计□3.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□可视同三级类别的二级类别所属监管部门1.发改□住建□交通□水利□卫计□2.发改□住建□交通□水利□卫计□3.发改□住建□交通□水利□卫计□4.发改□住建□交通□水利□卫计□工作经历1992年7月至今长沙市XXX医院儿科门诊评标实践经验（列举1-5项）1.XXXXXXXXXX