2011年护理文书培训讲座

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1、护理文书书写新要求威海卫人民医院护理部二0一一年一月体温单：1、书写时间除手术外，其他均需记录时间。有呼吸机记录2、转科患者需由转入科室书写入科时间（责任划定入科前由出科负责）。3、记录时间采用24小时制。4、死亡记录形式：死亡于×时×分。5、体温上升1.5摄氏度和下降2摄氏度需进行复试，并在体温记录右上角标识。6、每日常规测试15：00体温一次。7、手术患者增加当日7：00和19：00时间体温R8、新入院即可测体温一次，15：00再测试一次。如血压是下肢在后注明（左下肢）9、出院病人如在15：

2、00时以后出院，测试体温一次（15：00时）；如在15：00时之前出院，不需要测试体温。10、手术病人3日内常规测试7：00、15：00时体温。11、手术当日晨起测血压一次，并记录在体温单上。12、入院在15：00以前问前一日大便情况并记录在住院当日，15：00以后住院患者询问前一日大便次数，不记录在入院当日。13、每日记录大便次数时间为：当日15：00至前一日15：00时。出入量记录：入院不足24小时（前一日7：00－当日7：00时）要注明具体小时，如：1500ml（15h），如24时以后入院

3、记录形式为：520ml（4h)/2547ml（为24小时入量），出入量记录当日记录在前一日栏内。危重患者记录单：1、常规每日4次体温7：00，11：00，16：，20：，发热时按发热常规测试。血压：频次按医嘱执行；如无血压测量医嘱，按心电监护每4小时记录一次，如无心电监护，每班测量一次（4次/日），异常者随时监测并记录。脉搏：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按常规测量体温频次记录脉搏，异常随时监测并记录。呼吸：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按

4、常规测量体温记录，异常随时监测并记录。3、病情频次：每班至少记录一次（接班时记录，交班时如无病情变化不用记录），如病情变化随时记录。4、修改记录：即是修改形式：在错误处划平行双线，修改记录在同一行内记录，在右上方签修改者姓名，并用括号表示。如书写完成后修改，在错误处划双平行线，在错误右上角书写修改内容，需注明年月、日、具体时间，如：2011－1－1－8：00。修改：本人即时修改：患者胸闷缓解减轻（齐宝琴），情绪稳定。书写完毕修改：患者切口疼痛评分5分3分（2010－12－29，10：00，齐宝琴

5、）上级修改：患者烦燥躁（2011－1－05，8：00，齐宝琴）5、手术患者记录要求：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况等。护士交班报告：1、笔色：日间用碳素笔，夜间用红笔，其他存入病历的记录仍执行日间、夜间用碳素笔。2、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入），病重、病危、当日手术、当日检查、病情变化、次日手术、特殊治疗、特殊检查、外出请假、其它（情绪变化、行为异常、跌伤、不良事件等）3、眉栏日期、科别每张必须记录。4、死亡患者记录：有危重患者记录的记录方式：

6、患者于×时×分死亡，详见危重患者记录。没有危重患者记录的详细记录患者抢救过程。5、保存时间：1年6、书写时间：小于30分钟。眉栏：每班只记录一次，不用每张记录。病人总数35入院0出转入1危病重120书写内容：1、出科患者：3床张×××心肌梗死，好转出院。5床王×××高血压病，好转出院。2、入科：主要病情、护理要点后续治疗观察3床张×××(新）急性心肌梗死患者主要病情护理要点（管道皮肤、异常心理护理安全隐患、后续治疗和观察3、病重、病危：3床张×××（重）脑出血见危重患者记录单手术患者：3床王××

7、（术）阑尾炎记录手术名称、回病房时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗4、病情变化的患者：3床王×××肺炎主要病情变化、护理措施及下班护理观察要点和后续治疗。次日手术患者3床王×××（备术）胃溃疡术前准备、交代下班次观察要点及相关术前准备情况。特殊治疗的患者：王×××（治疗）气胸治疗的名称、护理观察要点及注意事项特殊检查的患者3床王×××（检查）胃溃疡检查项目、时间、检查前准备和观察要点。外出请假患者：医生意见要注意写明是同意还是不同意。3床王×××（请假）糖尿病记录去向、请假时间、

8、医生意见、告知内容等手术护理记录单：不能有空格，必须用斜杠表示。医嘱：1、皮试浓度问题：可以记录注入患者皮内的浓度如：青霉素50u皮内注射。也可以青霉素80万u皮试用，不能写青霉素80万u皮内注射。2、皮试与用药的时间相距至少20分钟，但是，正好是20分钟的可信性降低，因为中间有往返和配药时间。3、页满或出院、专科、死亡签名：顶最后一行划线签大夫和护士姓名即可。（不用签多个姓名）4、用氧浓度：大夫所下用氧必须下浓度。5、临时医嘱签名：不能用“..”表示，每条临时医嘱必须签名，心电图、测眼压等也要