医院等级评审与护理管理精品课件

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1、医院等级评审与护理管理上海第六人民医院朱瑞雯一、医院等级评审的意义1.医院标准化、规范化建设，2.提高管理水平3.医疗服务质量水平的重要抓手全面推进二、医院等级评审的主题质量安全服务管理绩效三、医院等级评审的原则源于国标高于国标评审标准四、医院等级评审的特点以卫生部最新制定的《三级综合医院评审标准》为框架，引入JCI评价理念，突出“以病人为中心”2.制定了《二级综合医院评审标准》五、护理管理与实践衡量的要求1.领导的作用、能力与水平2.团队建设的合理性3.护理总体水平与医疗技术水平相匹配性三十六、护理管理组织（一）院长

2、履行对护理工作领导责任，实施目标管理解读：上海市二级甲等综合医院评审标准（试行）护理管理部分1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。1.查看资料：护理质量管理委员会的成立文件2.现场检查：查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次对院长的要求三十六、护理管理组织（二）护理管理组织体系护理管理组织体系主管院长护理部主任（科护士长）护士长护理部要求1.护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院

3、-科室-病区）2.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划1.查文件：三级管理网络架构图与工作计划2.现场检查：1）查护理部年度工作计划和工作总结对护理部的要求3.明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施4.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录3）查责任制护理落实情况4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录三十六、护理管理组织（三）护理工作制度和岗位职责对护理部要求1.制定健全的

4、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程2.护理制度及时更新、完善3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次1.查文件：护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程2.现场检查：1）查护理制度更新修订情况2）查护理部培训记录考核2名护理人员对核心制度的知晓情况三十七、护理人力资源管理（一）护士资质和岗位技术能力1.对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理2.护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确3.全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会现场检查：1.查各级、各类

5、护士岗位技术能力要求理部对人力资源的调配、使用和培训情况3.查护士同工同酬情况4.护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）5.护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%4.抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料5.查医师和护士长学历、职称的符合情况三十七、护理人力资源管理★（二）护理人员配置1.全院护士占卫生技术人员总数≥50%2.全院临床一线护士占护士总数≥95%3.全院护士与实际开放床位比≥0.6：14.病房护士与实际开放床

6、位比≥0.4：1现场检查：按上述要求查护理人员配置情况5.ICU护士与实际开放床位比≥2.5-3：16.手术室护士与手术台比≥2.5：17.产房分娩量≥800例/年，配备护士≥12人8.血液净化护士与运行血透机比≥1：5现场检查：按上述要求查护理人员配置情况三十七、护理人力资源管理（三）护理人力资源调配1.各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选2.根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配查文件：紧急人力资源调配制度和方案现场检查：查护理部负责人对替代人选知晓情

7、况三十七、护理人力资源管理（四）在职培训和专科岗位培训1.制定各级护士培训制度2.承担市Ⅰ类继续教育项目3.有护理研究课题和经费，发表论文和著作查文件：护士培训制度与计划现场检查：1）查在职培训、继续教育计划和考核情况2）查市级级I类继续教育项目3）查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数三十八、临床护理质量与改进（一）护理质量评价1.护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准2.各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录现场检查：1）查基础护理与专科理标准及质量评价标准2）查护理质

8、量督查考核记录3）查2名护士对危重患者病情及护理了解情况三十八、临床护理质量与改进★（二）重点部门和重点护理环节管理1.护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入